百草枯中毒治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,百草枯中毒的血液净化与临床救治,Blood purification and Treatment ofclinical paraquat poisoning,百草枯概述,百草枯,paraquat,，,PQ,，,商品名：又名克芜综，对草快,化学名：,1,1,二甲基,4,4,联吡啶阳离子盐,1882,年合成，最初用作氧化还原反应指示剂,1955,年发现其除草作用,1962,年作为除草剂登记，因除草效果好，遇土迅速失活，对土壤无污染，开始在全世界广泛应用,制剂：5白色颗粒及20水溶液，无色或淡黄色，无嗅，商品中加入了恶臭剂、催吐剂、颜色，呈蓝色,性质：溶于水，不溶于有机溶剂，对金属有腐蚀性，遇碱分解,对空气、土壤无毒、无害,对人畜毒性极强,口服致死量,30mg/kg 48h,内迅速死亡,MODS,16mg/kg 331,天内死亡,1966年英国首次描述 2 例中毒死亡病例,1985年台湾首次报道 20 例中毒病例,1991年中山医大首次报道 2 例中毒病例,目前，日本中毒死亡病例,1000,例,/,年,发病率逐年增加：,将成为农药中毒第一，农村最常见的自杀药,急性百草枯中毒死亡率很高！,全世界约有上万例死亡病例的报道,总中毒病死率,2575%,口服,20%,原液者,1020ml,病死率高达,95%,最小致死量,1g,或,20%,原液,1ml,大剂量中毒：国外死亡率,50%,，国内,80%,以上,全世界高度关注！,研究发现的主要问题,1.,毒理机制不完全清楚,2.,器官损害重：肺、肝、肾等器官,3.,缺乏特效解毒剂及有效降毒手段,4.,幸存者常遗留严重肺纤维化，预后不良,毒理学特点,多途径吸收：消化道、呼吸道、皮肤,吸收快：经口摄入胃肠道吸收率,5%15%,，,15min,吸收，,2h,血浓度达高峰，大部经粪便排泄，小部分经小肠吸收后分布至各器官组织。,分布广、消除半衰期长：,612h,大部分吸收入血，迅速分布全身各组织器官，分布相半衰期约,5h,，分布容积,1.21.6L/kg,，,24h,后血药浓度明显下降，清除相半衰期约,84h,。,肺脏、肾脏是损伤的主要靶器官：口服后约,15h,肺中浓度达峰值，毒物含量比血浆浓度高,10,90,倍,且维持时间较久，肝脏次之。,体内降解少：组织中蓄积的药物缓慢释放入血液循环，,与血浆蛋白结合很少，且不经代谢，在肾小管中不被重吸收，,主要以原型经肾脏排出。,临床表现特点,1.,局部刺激和腐蚀表现,出现越早、越严重，预后越差,2.,器官系统中毒损害表现,消化系统：,呕吐，咽喉、腹部疼痛，吞咽困难，出血,呼吸系统,:,活动后呼吸困难，顽固性低氧血症,肾脏,:,深蓝色尿，血尿，蛋白尿，少尿,心脏：,心率、节律改变,中枢：,多无意识障碍,肺的病理,1,7,天 炎性反应，渗出、水肿、出血,大剂量,:ARDS,7,14,天 修复和机化改变,肺炎、肺不张、间质纤维化,21,45,天 肺纤维化和纤维瘢痕,3,天,1,周胸片,1,2,周胸片,2,周后胸片,女患，,19,岁，口服百草枯,100ml,后,4d,男患，,14,岁，口服百草枯,100ml,后,4d,6d,实验室检查,外周血,白细胞,16,109/L,或中性粒细胞,85%,，常提示预后不良。,若血药浓度在服药后,4h,、,10h,和,24h,后分别低于,2.0,、,0.3,、和,0.1,g/ml,预后稍好；,若,6h,、,8h,、,24h,、,48h,后高于,2.0,、,1.2,、,0.2,和,0.1,g/ml,则预后不良。,连二亚硫酸钠测试 色度测试,诊断依据,明确的,PQ,接触史或服毒史,以肺损害为主并伴有多系统损害的临床表现,中毒程度分级,接触剂量、尿百草枯浓度和临床表现分为：轻度中毒、重度中毒、极重度中毒（暴发型）,1.,轻度型：摄入量,30ml,；尿百草枯浓度,30ug/ml,以上；严重的消化道症状；肺水肿和,ARDS,；多器官功能衰竭。几乎均在短期内死亡。,3.,其余为重度中毒。,服毒量的评估：通常诉一口的量在,20,30ml,已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理。,治疗原则,胃肠道净化,血液净化,水化疗法,药物治疗,合理氧疗,其它治疗措施,一、胃肠道净化,1.,催吐：早期及时,2.,洗胃：清水、漂白土或,2%,碳酸氢钠溶液,胃管内注入,20%,漂白土,300500ml,，,24h,可用,1000ml,活性碳,100g(2g/kg),，思密达,36g,3.,导泻：,20%,甘露醇,100150ml,，硫酸镁,15g,，,1,次,/23,小时,（中药：大黄,20-30g,，芒硝,10g,，甘草,30g,，每日煎服或 免煎冲剂服用,12h,内排出漂白土为导泻成功，保持每日大便,12,次，以后仍每日服用漂白土,500ml,约,35,天）,4.,胃动力药：口服吗丁啉、莫沙必利等,以上措施应在半小时内完成,二、血液净化,加速毒物清除,方式：血液灌流（,HP,）、血液透析（,HD,）,作用：有效清除血浆中的,PQ,，加速排泄及消除化学性炎,性损害，增加存活天数，但不能清除组织间隙的,PQ,，对纤维化疗效不显著。,原则：,尽早,服药后,14h,最佳，,12h,内可用,反复,清除再分布入血毒物,长程,血液与肺、肾组织毒物交换缓慢,联合,HP,的清除能力是,HD,的5,7,倍，二者联,合可增加,PQ,清除率，维护肾功能,密切监测血药浓度及胸部病变,血液灌流的时机,越早越好,6,小时最佳,重复应用,24h,视情用,48h,后,效果差,百草枯中毒的疗程化治疗,HP,方案,32111,HP+HD,方案,HP2,小时,+HD4,小时，间断,12,小时一次，,连续,6,次,如在恢复期出现,WBC,16*109/L,，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明,CRRT,有更多优势。,血液灌流的注意事项,1,2,3,4,血液灌流对于药物有清除作用，应,视情况调节剂量、给药途径及时机,多数缺乏血药浓度监测的手段，应警惕药物,反跳,不能直接逆转已经引起的,病理生理,改变，需积极配合相应的内科治疗,重要脏器功能,保护支持,非常重要,知情同意,三、水化疗法,根据研究报道，百草枯在体内很少降解，常以原形物随尿、粪便排出，少量经乳汁排出。因此治疗中不禁食，鼓励病人多饮水，正常进食。,在容量负荷可以耐受的情况下，可给予较多的液体，早期同时给予利尿，以促进百草枯尽快从体内排出。一旦出现肺部损害，有渗出，应立即控水，并给予胶体液以减少渗出。,四、药物治疗,1.,糖皮质激素：消除炎症和预防肺纤维化的作用,早！,甲强龙,80160mg VD q6h,7,天,地塞米松,4080mg/d,，口服,减量应从肺部病变好转后开始，通常不少于,4,周,2.,环磷酰胺：抑制免疫反应，降低全身及肺部炎症反应,0.3,0.6 IV 1/,日,7,天,3.,抗氧化、自由基清除剂：抑制氧自由基、活性氧作用,依达拉奉、还原型谷胱甘肽、维生素,C,、维生素,E,等,4.,血必净、丹参、甘露醇、,706,代血浆、,普萘洛尔,5.,口腔、食道粘膜保护，营养、水电解质,6.,阿奇霉素,0.5 iv 1/,日,5,天 预防肺纤维化,五、合理氧疗,NO,吸入：,25ppm,，治疗,3,天，降肺动脉压，改善,肺气体交换，减少功能分流,氧疗：,PaO2,40mmHg,机械通气：一旦需机械通气病情已无可逆转，仅能延长生命。,六、其他治疗措施,针对严重呼吸衰竭，顽固性的低氧血症，药物疗效不明显，其它脏器恢复较好者，可给予体外人工膜肺（,ECMO,）,加强监测，做好知情同意,1.,生命体征,2.,毒物血、尿浓度测定，直至阴性,3.,血生化、肝肾功、心肌酶谱、血尿常规、血气,4.,胸片、肺薄层,CT,5.,病情程度及预后评估告知：,期望值与预后：剂量、体征、时间、白细胞、血药浓度,药物毒副作用：后遗肺纤维化的危害性：肺功能影响,签字！,具体救治方案,1.,入住,ICU,基本监护治疗,2.,胃肠道净化：,洗胃：给予,2%,碳酸氢钠,10000ml,再次洗胃,（,2%H2CO3 10000ml=5%H2CO3 4000ml+NS 6000ml,）,活性碳,20g+,蒙脱石散,60g,口服,q4hq8h,硫酸镁,15g+,甘露醇,250ml,口服,q4hq8h,步骤与 每,24h,交替进行，重复,23,天,3.,血液灌流,+CRRT,首日,24h,健帆,330HA 2h,q8h,间隔期间连续,CRRT,次日续灌 健帆,330HA 2h q12h,第三日 健帆,330HA,qd,具体救治方案,4.,药物治疗,甲强龙：,36mg/kg/d,静滴,35,天（视病情呈抛物线式或降阶梯减量给药）,依达拉奉：,60mg 2/,日,4,天,还原型谷胱甘肽,2.4g,静滴,qd,4,天,血必净,50ml,静滴,bid,维生素,C 3.0g,静滴,qd,维生素,E 100mg,口服,tid,奥美拉唑：预防应激性溃疡,40mg iv 2/,日,5.,氧疗：,PaO2,40mmHg,吸氧,6.,机械通气：氧浓度,30%,为宜，,PEEP,改善氧合,结语,1,.,百草枯中毒的治疗依然是医生困惑的问题,2.,主要难点在于：,毒物浓度不能常规测定,缺乏反映早期肺纤维化的生化指标,快速清除和阻断毒物毒性反应的有效措施还需探索，血液净化治疗是清除毒物的有效方法,重视预后的评价,后遗症问题：肺功能、震颤（,JNK3,）,百草枯中毒急救,24,小时（免费）咨询热线服务电话：,400-099-0766,，,400-886-7120,提供,百草枯中毒诊断、急救和医院处理指导原则,免费提供中毒救治医用活性碳,百草枯中毒救治工作专业网站,www.chinaparaquat.org,山东省立医院中毒与职业病科 王海石 教授,Tel,：,13325138176,谢谢,