重症患者的睡眠问题培训课件

*,重症患者的睡眠问题,*,重症患者的睡眠问题,重症患者的睡眠问题,前 言,重症监护病房（intensive care unit，ICU）,重症患者睡眠异常的发生普遍存在。睡眠异常导致危害广泛，不仅影响疾病恢复，而且对患者远期预后产生巨大影响。,2018年8月，美国重症医学会(SCCM)发布了ICU内成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动以及睡眠中断的管理指南(,PADIS,)，该指南是对2013年SCCM 成人ICU内疼痛、躁动和谵妄管理指南（IPAD）的更新，新版指南针对ICU内成人患者疼痛、躁动镇静、谵妄、制动以及睡眠中断等内容共提出37条指导建议,。,Critical Care Medicine,.2018,46(9),：,e825-873,2,重症患者的睡眠问题,前 言 重症监护病房（intensive car,1,Characterization、Prevalence,2,Risk Factors、Outcomes,3,Monitoring,4,Interventions to,Improve,Sleep,5,Sleep-Promoting Protocol,目录,CONTENTS,3,重症患者的睡眠问题,1Characterization、Prevalence2R,Critically Ill Versus Healthy,总睡眠时间（TST）和睡眠效率通常是正常的；,睡眠碎片化，浅睡眠比例（N1 N2），以及白天睡觉的时间（vs night）更高；,在深度睡眠的时间比例（N3睡眠和REM）较低；,主观睡眠质量降低。,1.,Characterization,4,重症患者的睡眠问题,Critically Ill Versus Healthy总,Delirium Versus No Delirium,谵妄可能不会影响TST，睡眠效率或睡眠片断；,谵妄对浅睡眠（N1 N2）与较深（N3）睡眠时间比例的影响是未知的；,如果存在谵妄，REM睡眠会降低；,谵妄与昼夜节律睡眠周期中断有关，并增加白天睡眠；,谵妄是否影响主观睡眠质量尚不清楚。,1.,Characterization,5,重症患者的睡眠问题,Delirium Versus No Delirium谵妄可,MV,Versus No MV,在重症患者中使用机械通气，可能会使睡眠碎片化，睡眠结构破坏和昼夜节律（白天睡眠）改变，但这些影响往往是变化的，尚没有完整研究；,呼吸衰竭患者机械通气的使用（,Vs No MV,）可以提高睡眠效率，减少睡眠片断，但是数据有限。,1.,Characterization,6,重症患者的睡眠问题,MV Versus No MV在重症患者中使用机械通气，可能,Prevalence of Unusual/Dissociated Sleep,患者异常或分离的睡眠状况的发生率变异度大，取决于患者特点；,使用镇静剂的患者存在非典型睡眠波，特征是无周期性的波、无K复合波和睡眠纺锤，缺乏N2期睡眠的脑电图特征；,病理性觉醒往往与非典型睡眠相关，其特点是非反应性脑电图减慢和脑电图节律与行为觉醒之间的分离；,非典型的睡眠，也不包括在传统的Rechtschaffen和Kales脑电图评分规则内，脑电图可以显示行为清醒患者的或波（睡眠标志）或昏睡的病人出现-波（觉醒标志）。,2.,Prevalence,7,重症患者的睡眠问题,Prevalence of Unusual/Dissocia,在有意识的非镇静或轻度镇静的ICU患者中，异常,睡眠,脑电图模式发生率23,31；,当排除已知因素的患者后（如接受镇静剂/阿片类药物，谵妄、昏迷或脓毒症，或癫痫病史），符合异常脑电图,标准的,非典型睡眠的不存在（0）。,2.,Prevalence,Prevalence of Unusual/Dissociated Sleep,8,重症患者的睡眠问题,在有意识的非镇静或轻度镇静的ICU患者中，异常睡眠脑电图模式,在镇静患者中，有至少一种分离的脑电图模式（觉醒或睡眠的,分离,）的患病率较高，60,97，孤立的异常睡眠脑电图模式的患病率为50,70；,影响异常睡眠脑电图模式的已知因素（即镇静、败血症和谵妄）的异质性可能解释了研究中发病率变化的这种变异性。,2.,Prevalence,Prevalence of Unusual/Dissociated Sleep,9,重症患者的睡眠问题,在镇静患者中，有至少一种分离的脑电图模式（觉醒或睡眠的分离）,Before ICU Admission,既往睡眠质量差的和/或在家中使用药物助眠剂患者更多可能会出现入ICU后的睡眠质量差。,3.,Risk Factors,10,重症患者的睡眠问题,Before ICU Admission既往睡眠质量差的和/,During ICU Admission,疼痛，环境刺激，医疗相关因素的干扰，心理因素，呼吸因素和药物都会影响ICU的睡眠质量。,3.,Risk Factors,11,重症患者的睡眠问题,During ICU Admission疼痛，环境刺激，医疗,3.,Risk Factors,12,重症患者的睡眠问题,3.Risk Factors12重症患者的睡眠问题,重症患者的睡眠问题培训课件,Should Physiologic monitoring be routinely used in ICU,？,Recommendation:,建议不要在危重病人中常规使用生理性睡眠监测（有条件的推荐，证据质量很低）；,Remarks:,生理性监测是指使用活动记录仪，双频谱分析（,BIS,），脑电图和多导睡眠图确定患者是睡眠还是觉醒，它强调“不”包括监测患者的感知，无论是通过有效的睡眠评估（如，理查兹坎贝尔睡眠问卷）或非正式的主观床边评估。,5.Monitoring,14,重症患者的睡眠问题,Should Physiologic monitoring,Should Physiologic monitoring be routinely used in ICU,？,Evidence Gaps:,如何最好地评估重症患者的睡眠状态仍存在争议；,对,ICU,危重患者大脑活动的常规监测仍然具有挑战性，单独的脑电活动（即脑电图）不足以确定睡眠分期、昼夜节律和睡眠呼吸紊乱；,与健康人相比，重症患者的觉醒状态和脑电图模式的变化不仅仅受自然的睡眠,/,觉醒状态影响，而且也受镇静药物和谵妄影响；,镇静诱导的睡眠是否提供与正常睡眠相同的恢复益处尚不明确。,5.Monitoring,15,重症患者的睡眠问题,Should Physiologic monitoring,Ventilator Mode,Recommendation:,建议危重病人夜间使用辅助控制通气模式（,vs,压力支持通气）以改善睡眠（有条件推荐，低证据质量）。,汇总评估三项研究（,n=61,）发现,AC,模式（,vs PSV,）可提高睡眠效率（,MD,，,18.33,;95,CI,，,7.89-28.76;,中等质量）。,另两项研究（,n=41,）,TST,无差异，,I,期或,II,期无差异，,REM,时间相对更多（,MD,，,2.79,;95,CI,，,0.53-5.05;,低质量）。,6.,Nonpharmacologic,Interventions to Improve Sleep,16,重症患者的睡眠问题,Ventilator ModeRecommendation:,Ventilator Mode,Recommendation:,建议危重病人夜间使用辅助控制通气模式（,vs,压力支持通气）以改善睡眠（有条件推荐，低证据质量）。,汇总评估三项研究（,n=61,）发现,AC,模式（,vs PSV,）可提高睡眠效率（,MD,，,18.33,;95,CI,，,7.89-28.76;,中等质量）。,另两项研究（,n=41,）,TST,无差异，,I,期或,II,期无差异，,REM,时间相对更多（,MD,，,2.79,;95,CI,，,0.53-5.05;,低质量）。,6.,Nonpharmacologic,Interventions to Improve Sleep,17,重症患者的睡眠问题,Ventilator ModeRecommendation:,Adaptive mode of ventilation,Recommendation:,不做任何建议（没有推荐，证据质量很低）。,五项小型随机对照试验比较了适应性通气模式与压力支持模式，评估小组认为研究结果重要但没有关键价值；,此外可行性也可能是一个问题，因为一些,ICU,可能没有自适应模式呼吸机或工作人员未接受相关培训。,6.,Nonpharmacologic,Interventions to Improve Sleep,18,重症患者的睡眠问题,Adaptive mode of ventilationRe,NIV-Dedicated Ventilator,Recommendation:,建议使用,NIV,专用呼吸机或标准,ICU,呼吸机，适用于改善危重病人睡眠（有条件的推荐，证据质量很低）。,只有一项小规模的随机试验回答这个问题，并没有评估大部分问题。在使用,NIV,专用呼吸机和标准,ICU,呼吸机的睡眠效率之间没有显着差异；睡眠分期和睡眠碎片指数无差异；与停用,NIV,相比，使用,NIV,期间睡眠,REM,和,3/4,阶段时间增加，睡眠碎片指数降低。,基于研究结果，,NIV,可改善急性高碳酸血症呼吸衰竭患者睡眠。,6.,Nonpharmacologic,Interventions to Improve Sleep,19,重症患者的睡眠问题,NIV-Dedicated VentilatorRecomm,Used vs not using it,Recommendation:,建议不在夜间使用芳香疗法、穴位按摩或音乐来改善危重病人的睡眠（有条件的推荐，证据质量低,芳香疗法和针压法,；证据质量很低,音乐,）,两项小型非盲法,RCT,研究使用芳香疗法改善,ICU,患者睡眠，没有任何不利影响，但汇总分析表明其使用没有效果；音乐可能会发挥减轻疼痛或焦虑的作用。,如果患者（或其家属）提出要求，则应予以考虑。,7.Aromatherapy/Acupressure/Music,20,重症患者的睡眠问题,Used vs not using itRecommenda,MV,Versus No MV,Recommendation:,建议使用降噪和降光策略来改善危重病人的睡眠（有条件的推荐，证据质量低）。,两项随机对照试验和两项观察研究评估了减少,ICU,噪音、降光的策略（带或不带耳塞或眼罩）对心脏手术后,ICU,第一晚与术前睡眠质量的影响，可维持睡眠质量和减少谵妄；,虽然证据的总体质量很低。但因为是低成本干预措施，可以应用于所有,ICU,患者以改善睡眠质量和减少谵妄；,一般患者尤其那些无法入睡的应该被问到是否需要。,8.Noise and Light Reduction,21,重症患者的睡眠问题,MV Versus No MVRecommendation:,Melatonin,Recommendation:,不推荐使用褪黑素来改善危重患者的睡眠,(,不推荐，极低证据质量,),。,对服用褪黑素的,3,个小型随机对照试验,(n=60),进行了评价。其中两项研究报告了睡眠质量的微小改善，但专家组认为，这些数据不足以支持做出推荐意见；,美国的褪黑素生产不受,FDA,的监管，由于担心产品的质量和一致性，许多医院无法将其添加到处方中。然而，褪黑素的副作用相对较少,(,如轻度镇静和头痛,),，而且价格便宜。,9.Pharmacologic Interventions to Improve Sleep,22,重症患者的睡眠问题,MelatoninRecommendation:不推荐使,Dexmedetomidine,Recommendation:,