房颤的治疗方案

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤的治疗方案,房颤的治疗方案,房颤的定义,房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，,心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓,形成是房颤病人的主要病理生理特点,房颤的定义房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的,房颤的分类,欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）,房颤的分类欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和,某些急性、暂时性原因：包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。,器质性心脏病约（70%）：包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等,不伴有相关疾病的房颤：在年轻患者中，约30%的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（lone AF）或特发性房颤（idiopathic AF）,自主神经张力异常可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作与迷走神经和交感神经张力变化有关，Coumel 将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤。,房颤病因及诱因,某些急性、暂时性原因：包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电,心房颤动的并发症与预后,房颤与血栓栓塞,(左心耳 经食管心脏彩超),房颤与心力衰竭,（心房泵血功能异常，快速心室反应、心室率不规则）,房颤与心动过速性心肌病,（心室率130次/分，可导致）,房颤与心肌缺血,心房颤动的并发症与预后房颤与血栓栓塞(左心耳 经食管心脏彩超,心房颤动的治疗,转复房颤为窦性心律,控制心室率,抗凝,心房颤动的治疗转复房颤为窦性心律,心房颤动的治疗-复律,瓣膜病房颤：病程小于1年，左房内径60(45)mm,无高度或完全性房室传导阻滞和SSS,房颤持续时间长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素,药物或电击都可实现复律：初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律；,对于房颤伴较快心室率、症状重、,血流动力学不稳定,的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。,超过48小时复律应抗凝，前3后4.,伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律,心房颤动的治疗-复律瓣膜病房颤：病程小于1年，左房内径 75 years,Diabetes mellitus,Previous stroke,TIA,or systemic embolism,Vascular diseasea,Age 6574 years,Female sex,(b)Risk factor-based approach expressed as a point based,scoring system,with the acronym CHA2DS2-VASc,(Note:maximum score is 10 since age may contribute 0,1,or 2 points),血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc(a)Risk f,血栓栓塞风险评估CHA,2,DS,2,-VASc,Risk factors,Scors,Congestive heart failure/LV dysfunction,1,Hypertension,1,Age 75,2,Diabetes mellitus,1,Stroke/TIA/thrombo-embolism,2,Vascular diseasea,1,Age 6574,1,Sex category(i.e.female sex),1,Maximum score,9,血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc Risk fac,血栓栓塞风险评估CHA,2,DS,2,-VASc,Risk category,CHA2DS2-VASc,score,Recommended,antithrombotic therapy,One major risk,factor or,2 clinically,relevant non-major,risk factors,2,OAC,One clinically relevant,non-major risk factor,1,Either OAC or,aspirin 75325 mg daily.,Preferred:OAC rather,than aspirin,No risk factors,0,Either aspirin 75,325 mg daily or no,antithrombotic therapy.,Preferred:no,antithrombotic therapy,rather than aspirin.,血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc Risk cat,出血风险评估HAS-BLED,Letter,Clinical characteristica,Points awarded,H,Hypertension,1,A,Abnormal renal and liver,function(1 point each),1or2,S,Stroke,1,B,Bleeding,1,L,Labile INRs,1,E,Elderly(e.g.age 65 years,1,D,Drugs or alcohol(1 point each),1or2,Maximum 9 points,出血风险评估HAS-BLEDLetterClinical,房颤的治疗方案,华法林的应用,华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有,所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制,后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。,华法林的应用华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合,华法林的应用,美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/d，但由于种族和体重差异，我国人群应用华法林治疗时从较低剂量（如,1.5mg/d-3.0mg/d,）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照,1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增,并连续检测INR，直至其达到,目标值（INR 2.0-3.0之间；老年患者1.8-2.5之间）,。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。,对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。,非心脏手术围手术期抗凝正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介,非心脏手术围手术期抗凝,血栓栓塞低危者，术前停华法林4-5天，监测INR于1.3-1.5即可，术后恢复华法林口服，必要时可皮下注射低分子肝素。,血栓栓塞中危者，术前使用低分子肝素抗凝，术后12小时可使用抗凝，可于华法林连用4-5天，INR稳定后停肝素；术后出血风险大者，延长至24小时后恢复抗凝。,血栓栓塞高危患者，术前治疗剂量肝素皮下注射，术前24小时停药；若必须抗凝者，肝素1300u/h持续静点，至术前5小时停药，使手术时PT正常，术后12小时开始使用肝素和华法林连用，INR达标，停肝素。,注：高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄75 岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据,中危：年龄6575 岁，不伴危险因素；年龄65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。低危：年龄65岁，不伴有中危或高危因素。,非心脏手术围手术期抗凝血栓栓塞低危者，术前停华法林4-5天，,稳定冠心病,药物保守治疗者,栓塞风险,治疗方案选择,高危,VKA单药治疗，不建议加用 阿司匹林,INR 2.0-3.0,阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷75mg,低危或中危伴出血风险,阿司匹林（75-150mg）/氯吡格雷75mg,稳定冠心病药物保守治疗者栓塞风险治疗方案选择高危VKA单药治,稳定冠心病,拟择期行PCI者,高危,避免DES，尽可能选择BMS,BMS,VKA+阿司匹林+氯吡格雷 4周,出血风险高者2-4周 加用PPI,后VKA单药终生 INR 2.0-3.0,DES,雷帕霉素 三联 3个月 2.0-2.5,紫杉醇 三联 6个月 2.0-2.5,后VKA+阿司匹林/波立维至术后12个月,后VKA单药终生抗凝,低中危,低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗凝方案,VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向,稳定冠心病拟择期行PCI者高危避免DES，尽可能选择BMSB,急性冠脉综合征,药物保守治疗,三联 3-6个月 出血风险低者进一步延长时间 加用PPI,后VKA+阿司匹林/波立维至12个月,后VKA终生 2.0-3.0,急性冠脉综合征药物保守治疗三联 3-6个月 出血风险,急性冠脉综合征,服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者,围手术期首选华法林持续抗凝方案,首选桡动脉途径,首选BMS尽量避免DES,术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用DES,后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月,后VKA单药抗凝终生（2.0-3.0）,急性冠脉综合征服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者围,急性冠脉综合征,服用抗凝剂量华法林的STEMI拟行PCI者,术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷,首选桡动脉途径,术中普通肝素减量（APTT 250-300S）,冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs,避免DES 首选BMS,术后同NSTEMI,但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗凝疗程（BMS 2-4周，DES3-6周），后转为口服抗凝药物单一抗凝。,低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝。,急性冠脉综合征服用抗凝剂量华法林的STEMI拟行PCI者术前,经皮冠状动脉介入治疗围手术期,血栓栓塞风险低危者,完全依照PCI 围手术期抗凝方案,长期口服抗凝药物的房颤患者,血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥连治疗”。,另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，血栓时间率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗。,经皮冠状动脉介入治疗围手术期血栓栓塞风险低危者血栓栓塞风险高,房颤的治疗方案,房颤的治疗方案,冠状动脉旁路移植术围手术期,服用口服抗凝药物的房颤患者若需要CABG，建议术前普通肝素及低分子肝素桥连治疗。,术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议CABG前听华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血风险而定。,紧急CABG 新鲜冰冻血浆及维生素K INR1.5,冠状动脉旁路移植术围手术期服用口服抗凝药物的房颤患者若需要C,冠心病伴心衰,冠心病心肌梗死、LVEF40%的房颤患者属卒中高危人群，口服VKA单药长期抗凝。,伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞风险及冠脉事件均是必须的。,冠心病伴心衰冠心病心肌梗死、LVEF40%的房颤患者属卒中,谢谢！,谢谢！,