腔镜手术麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/13,*,*,概述,腔镜技术种类繁多,腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜等,优点,切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短,缺点,呼吸、循环影响显著,2021/3/13,1,概述腔镜技术种类繁多2021/3/131,腹腔镜的发展史,1985 德国 Muhe,1987，3月 法国 Philipe Mouret LC,1989，广泛应用于各个脏器手术,1990，同济 夏穗生-信息发表,1991，第一例 云南省 荀祖武 LC,1994，儿科,2021/3/13,2,腹腔镜的发展史1985 德国 Muhe 2021/3,腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和复杂的病理生理改变与较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。,麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此，这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症。,腹腔镜手术的麻醉处理,2021/3/13,3,腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂,生理功能变化,主要是循环和呼吸两个系统,造成气腹的速度,压力,CO2气体的吸收,术中体位改变,2021/3/13,4,生理功能变化主要是循环和呼吸两个系统2021/3/134,一、对心血管系统的影响,2021/3/13,5,一、对心血管系统的影响2021/3/135,1,气腹压力的影响,人工气腹主要影响：SVR(后负荷)、静脉回流(前负荷)与心脏功能,2021/3/13,6,1气腹压力的影响人工气腹主要影响：SVR(后负荷)、静脉回,腹压的高低影响不一样,腹内压10mmHg：CVP与PAWP升高，SVR增高，CO和MAP上升，表明下腔静脉与腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力与心肌耗氧增加,当腹腔内压20mmHg：CVP下降，SVR进一步增高，CO下降，MAP无明显下降或仍增高，原因为腹腔内脏血管与下腔静脉回流受阻，心排量下降。动脉系统受压导致后负荷增加是MAP升高的主要原因,。,2021/3/13,7,腹压的高低影响不一样腹内压10mmHg：CVP与PAWP,2体位改变的影响,特殊体位对有心脏病患者不利,头高足低位时回心血量减少，CVP下降，MAP、CI与 LVESV不变或轻度下降,头低足高位时回心血量增加，CVP上升，MAP、CI与 LVESV不变或轻度升高,2021/3/13,8,2体位改变的影响 特殊体位对有心脏病患者不利2021/3/,3CO2溶解吸收的影响,C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收量与速率与其溶解度、腹腔内压和手术时间长短有关,高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统,2021/3/13,9,3CO2溶解吸收的影响C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸,4其它因素,麻醉方式与药物、手术操作、通气技术、内分泌与代谢因素、病人年龄与并存疾病等综合因素,过高的 IPPV或PEEP可使胸腔内压进一步上升，回心血量进一步下降,快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏,2021/3/13,10,4其它因素麻醉方式与药物、手术操作、通气技术、内分泌与代谢,二、,对呼吸系统的影响,2021/3/13,11,二、对呼吸系统的影响2021/3/1311,1.,膈肌移位,引起肺泡无效腔量增大，FRC下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高CO2血症,2021/3/13,12,1.膈肌移位引起肺泡无效腔量增大，FRC下降，肺容量减少，肺,2.体位变化引起V/Q比值失衡,在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部,而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重,2021/3/13,13,2.体位变化引起V/Q比值失衡在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器,3.CO,2,经腹膜吸收入血,高CO2血症和呼吸性酸中毒,老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影响更显著,2021/3/13,14,3.CO2经腹膜吸收入血高CO2血症和呼吸性酸中毒2021/,三、,其他生理改变,肝：气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔与腹膜血管收缩，肝血流量下降,肾：压力20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量,胃：胃内压升高可引起胃液反流,2021/3/13,15,三、其他生理改变肝：气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔,第二节 腹腔镜手术的麻醉,2021/3/13,16,第二节 腹腔镜手术的麻醉2021/3/1316,麻醉特点,麻醉要求：,1.提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适当的肌松和控制膈肌抽动，慎重选择麻醉前用药和辅助药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。,2.人工气腹对呼吸系统的影响,3.施行过度通气,2021/3/13,17,麻醉特点 麻醉要求：2021/3/1317,麻醉选择的原则,麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。,全身麻醉：采用气管插管与使用肌肉松弛药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作。在监测PaCO2下可随时保持分钟通气量在正常范围.,2021/3/13,18,麻醉选择的原则麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避,硬膜外麻醉：麻醉平面在412（胆囊切除术、胃穿孔修补术和膈疝修补术等）或66（妇产科手术、直肠手术、阑尾切除术）。清醒病人的分钟通气量可代偿性增加，以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压增加致静脉回流降低，通气血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出现误吸，但对膈肌的CO2直接刺激与胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，此时除减慢充气速度（1.5L/min）外，常需辅助强效麻醉性镇痛药。该麻醉方法多数麻醉医生不主张，但可用于诊断性检查，时间短手术小，下腹部手术时可适当考虑。,局部麻醉：适用于诊断性检查。,2021/3/13,19,硬膜外麻醉：麻醉平面在412（胆囊切除术、胃穿孔修补术,第三节 并发症与其防治,2021/3/13,20,第三节 并发症与其防治2021/3/1320,并发症,心血管系统,低氧血症，高二氧化碳血症，酸中毒,反流与误吸,恶心呕吐,气胸，皮下气肿,二氧化碳栓塞,2021/3/13,21,并发症心血管系统2021/3/1321,一、心血管系统并发症,血压波动：,人工气腹后可引起血压升高，而心肺功能不全的老年病人，若充气量大、时间长，过分头高足低位，可出现低血压,心率失常：,充气过快可引起心动过缓，而高CO,2,血症可引起心动过速，甚致急性心功能不全或心脏停搏,处理：,密切监测，控制充气速度与压力，调整麻醉深度，使用血管活性药物,2021/3/13,22,一、心血管系统并发症血压波动：人工气腹后可引起血压升高，而,二、低氧血症、高CO,2,血症与酸中毒,原因：人工气腹腹内压过高、病人肺功能不全或病态肥胖、术中不适当的体位或机械通气不当,处理：术前掌握好腔镜手术的指征，加强术中呼吸管理，根据PETCO2的变化调节通气量,2021/3/13,23,二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒原因：人工气腹腹内压过高、,三、反流与误吸,防治措施：,术前放置胃管，充分胃肠减压,全麻中采用带套囊气管插管,2021/3/13,24,三、反流与误吸防治措施：2021/3/1324,四、恶心呕吐,恶心呕吐是术后最常见的并发症,预防措施：,放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗剂,术中使用氟哌利多,预防性使用(枢丹，ondansetron),2021/3/13,25,四、恶心呕吐 恶心呕吐是术后最常见的并发症2021/3/1,五,、,气胸，皮下气肿,在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿（可高达35%）,多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关，但也有并不存在上述问题而仍然发生气胸的实例，但气体通过完好的膈肌进入胸腔的机理目前尚不清楚。皮下气肿的最可能原因是充气针或套管针于经过皮下组织过程中，有大量CO2弥散入皮下组织所致-气腹针没有穿透腹壁而进行充气所致；另外，腹内压过高、皮肤切口小而腹膜的戳孔较松弛致气体漏进皮下也是其另一方面诱因。因此，腹内正压应保持适度，以维持在1.32.0kPa为佳（因为腹内压保持在1.8kPa时，正好与毛细血管压力相等，而且可以防止空气进入血管形成致命的空气栓塞，同时也可减少出血）。麻醉中一旦发现皮下气肿，应立即观察呼吸情况，首先应排除气胸。如已出现气胸，请术者立即解除气腹，施行胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并通过腹腔镜迅速查看膈肌是否有缺损。皮下气肿术后检查可以发现捻发音，主要最常见于皮肤松弛处，一般不用特殊处理，但应该注意严重的皮下气肿可致高碳酸血症，纵膈气肿，喉头气肿，最严重者可导致心功能衰竭。,2021/3/13,26,五、气胸，皮下气肿在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿（可高,六,、,气体栓塞,尽管气栓较少发生，但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔镜与子宫镜合作这种发病率较高。针头和trocar直接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内。这种并发症主要发生于气腹充入时，特别是有腹腔手术史的患者。因此，腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢（例如，速率不要超过1L/min）。实际上，早期诊断和处理，可以减少气栓的大小和其引发的效应和后遗症。气栓也可出现在手术末期。CO2是最常用的腹腔镜气腹气体，因为它在血液中的溶解度高于空气，氧气甚至N2O。由于碳酸氢盐缓冲对，血红蛋白以与血浆蛋白的原因，CO2的血液携带量较高。这些特性可以解释CO2气栓治疗后临床症状缓解较快的原因。所以，致死剂量的CO2气栓比空气大约5倍。,原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致。此时往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血。出现气栓必须具备两大条件：,（1）有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中,（2）有较高的二氧化碳压力有有有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中；,有较高的二氧化碳压力。,2021/3/13,27,六、气体栓塞尽管气栓较少发生，但这是最令人害怕和最危,心跳骤停和气栓,1978 root：co2 气腹1H死亡：X-线证明,CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合 手术3例心跳骤停；,HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超声探测大量的肺气栓。,SCHMANDRA：所有的腹腔镜下切肝脏动物右心房室均发现气栓，4/7伴有心律失常。,2021/3/13,28,心跳骤停和气栓2021/3/1328,临床表现：,中枢神经系统：,瞳孔散大；,意识障碍；,呼吸系统：,呼吸困难发绀，SPO2低，,*,PetCO2,低至零,循环系统：低血压，心动过缓，心律失常，,心前区持续性“大水轮”样杂音。,心血管衰竭至心跳停止。,早期表现：早期包括食道超声心动图中可见气栓，或用心前区多普勒检查时发现空气，潮末CO2张力升高。,2021/3/13,29,临床表现：2021/3/1329,处理：,立即停止充气和气腹排气。患者置于头低位左侧（Durant）斜坡卧位。患者处于此体位，气体进入肺循环的量较少，因为气泡会置于心尖一侧远离右心室流出道。停止N2O可以维持100%的O2通气纠正缺氧，随后可减少气栓的大小和后续反应。由于生理死腔的增大，高通气量可以增加CO2的排出量。如果这种简单的方法没有效果，可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体。如需要心肺复苏应与时进行。心外按压可以将CO2栓