重症感染策略培训讲义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEM,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,无忧,PPT,整理发布,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,重症感染策略,重症感染策略,（优选）重症感染策略,（优选）重症感染策略,重症感染与AKI,46%的ICU患者因AKI需要实施RRT。,ICU中,AKI的首要病因是sepsis.,The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23国家,53家单位,入选29629例患者,需要实施RRT的AKI发病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.,AKI合并和不合并sepsis的病死率分别为70.2%和51.8%.,Uchino S.JAMA2005,，,294,：,813-818,重症感染与AKI46%的ICU患者因AKI需要实施RRT。U,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,SIRS,临床发病过程,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交,峰值浓度与免疫调节阈值假说,Ronco C提出,免疫稳态正常范围,免疫稳态正常范围,峰值浓度与免疫调节阈值假说Ronco C提出免疫稳态正常范围,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,峰值浓度与免疫调节阈值假说,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交,不同区间介质主动转运假说,Thomas Rimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387,不同区间介质主动转运假说Thomas Rimmele.Ane,Honore PM,et al,Blood Purif 2009,;,28:135-147,MRI,显示,淋巴回流,增加,20-80,倍,胸导管介质,含量增加,不仅去除介质还可促进介质转运,主动转运证据,肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统,在炎症风暴中吸收大量介质,其后释放可经血液滤过清除的介质,RRT,促进了介质向缓冲系统转运,Honore PM et al,Blood Purif 2,重症感染时,CRRT,策略,起始时间,模式选择,治疗剂量,膜材选择,重症感染时CRRT策略 起始时间,比较25ml/kg/h与40ml/kg/h的治疗量对ICU中AKI患者预后的影响,RRT:选择透析还是滤过,RRT促进了介质向缓冲系统转运,Med 2009;208:359,Thomas Rimmele.,高截留率(60KD)与高通量比较,2009 Feb;24(2):512-8.,RRT:Continuous or Intermittent,对于sepsis的ARF患者，,Group 3(n=140),hIgh VOlume in Intensive caRE,机械通气时间(13,9 11 vs 16,1 11),抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,Mortality Outcomes in RENAL,plasma separation membrane,The IVOIRE Study,Any dose of vasopressors(Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine,Survival(%),结果:6小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平显著低于透析组,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients,Survival(%),高截留率(60KD)与高通量比较,plasma separation membrane,Seabra VF et al.,hIgh VOlume in Intensive caRE,RRT:Continuous or Intermittent,大样本、多中心、随机、对照研究,Med 2009;208:359,Effect on mortality,高截留率(60KD)与高通量比较,Any dose of vasopressors(Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine,CRRT更有利于肾功能的恢复,5m2以上，且多重结构，24h达饱和效应,46%的ICU患者因AKI需要实施RRT。,主要指标：高截留率CVVHD治疗后儿茶酚胺类药物需求量,无论CRRT还是IRRT,高剂量或高强度并不能提高生存率,但可以减少生存者ICU时间以及机械通气时间,重症感染时CRRT策略,Group 2(n=139),何时开始,早晚如何界定,根据肌酐水平,根据,BUN,水平,根据入院后时间,根据,AKI,分期,比较25ml/kg/h与40ml/kg/h的治疗量对ICU中,以需要使用血管活性药物为,0,点，距开始,RRT,时间,2,天为早期，,2,天为晚期组。两组,28,天生存率比较（,P=0.038,）。,Journal of Critical Care,，,2012,，,27,（,743,）,e9-e18.,以需要使用血管活性药物为0点，距开始RRT时间2天为早期，,A,：以出现,SIRS,为,0,点，,24h,为早期，,24h,为晚期，对,28,天病死率的影响,P=0.048,B,：按照,RIFLE,标准分类，,28,天病死率没有差异。,P=0.822.,SHOCK,2012,，,38,（,1,）：,30-36,A：以出现SIRS为0点，24h为早期，24h为晚期，对,RRT促进了介质向缓冲系统转运,Survival(%),Effect on mortality,RRT:选择透析还是滤过,大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除,Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387,比较一致的意见,KDIGO 2级开始RRT,真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多,Any dose of vasopressors(Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine,高截留率(60KD)与高通量比较,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients,主要指标：高截留率CVVHD治疗后儿茶酚胺类药物需求量,真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多,28天病死率(33%vs31%),Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387,Med 2009;208:359,Mortality Outcomes in RENAL,RRT需要时间(9,1 8 vs 9,5 8),Rimmel and Kellum Critical Care 2011,15:205,高截留率(60KD)与高通量比较,Solute Classes by Molecular Weight,着眼于AKI:超过20-25ml/kg/h并没有益处,为了达到该目标剂量,有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/h,Seabra VF et al.,13,Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure:A Meta-analysis,Seabra VF et al.,Am J Kidney Dis 2008;52:272-84,Effect on renal recovery,RRT促进了介质向缓冲系统转运13Timing of Ren,14,Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure:A Meta-analysis,Seabra VF et al.,Am J Kidney Dis 2008;52:272-84,Effect on mortality,1