病历书写基本规范1(精品)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写基本规范,内一科,病历的概念,病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。,现代病历分为二大类：,1.,纸病历，即目前各家医院采用的形式；,2.,无纸病历，即电子病历,(computer patient record,CPR),，我国正在试点。该病历是,未来病历的发展趋势和目标，其法,律保护问题有待解决。,病历的功能,1.,诊治疾病的原始记录,2.,医学科研与教育的基础资料,3.,真实反映医院的服务质量和医疗质量,5.,支付凭证,4.,法律的可靠证据,病历的功能扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据,医保付费凭据,医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,实施,病历书写基本规范,注意点,（一）新规定、新要求：,1.,扩大了病历的内涵,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,护理记录、手术护理记录归入病历,辅助检查报告单,患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名,实施,病历书写基本规范,注意点,2.,住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写,门诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色的圆珠笔书写,实施,病历书写基本规范,注意点,3.,书写过程中出现错字时，应当用,双线,划在错字上，不得采用,刮、粘、涂,等方法掩盖或去除原来的字迹。,4.,当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,实施,病历书写基本规范,注意点,5.,特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由,患者本人签署,同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其,法定代理人,签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,在实施保护性医疗措施时，,可由患者近亲属签署同意书,，并及时记录,实施,病历书写基本规范,注意点,不具备完全民事行为能力人,不满十八岁的未成年人,不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人,未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。,精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）,实施,病历书写基本规范,注意点,6.,抢救记录,、,抢救医嘱,应当在抢救结束后，,6,小时内,据实补记，并加以注明。,急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求,具体到分钟。,7.,医嘱单,上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。,8.,入院记录,既往史中增加了,输血史,。,实施,病历书写基本规范,注意点,9.,24,小时内入出院记录,：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,10.,24,小时内入院死亡记录,：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,实施,病历书写基本规范,注意点,11.,手术同意书,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。,12.,特殊检查、特殊治疗同意书,内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,实施,病历书写基本规范,注意点,（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目,1.,明确规定患者,每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录,。,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,实施,病历书写基本规范,注意点,2.,入院记录：,一般情况,由,12,项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。,既往史,中增加了输血史。,辅助检查,指,入院前,所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。,初步诊断,，,应主次分明,再次或多次入院记录,：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。,实施,病历书写基本规范,注意点,3.,规定各项病历记录完成时限、书写责任人：,入院记录、再次或多次入院记,录由,经治医师,于患者入院后,24,小时内完成,首次病程记录,由,经治医师,或,值班医师,在患者入院,8,小时内完成。,主治医师,首次查房记录,应当于患者入院,48,小时,内完成。,抢救记录,由,参加抢救的经治医师,在抢救结束后,6,小时,内据实补记；,出院记录,由,经治医师,在患者出院,24,小时,内完成；,实施,病历书写基本规范,注意点,死亡记录,由,经治医师,在患者死亡,24,小时内,完成；,死亡讨论记录,于患者死亡后,一周,内完成。,手术记录,由,术者,于术后,24,小时内完成特殊情况下由,第一助手,书写时，但应有手术者签名；,术后首次病程记录,应当由,手术医师,在患者术后,即刻,书写完成；,实施,病历书写基本规范,注意点,4.,病程记录、上级医师查房记录间隔时间,病程记录：,对病危患者,应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少,1,次，记录时间应当具体到分钟。,对病重患者,，至少,2,天记录一次病程记录。,对病情稳定的患者,，至少,3,天记录一次病程记录。,对病情稳定的慢性病患者，,至少,5,天记录一次病程记录。,实施,病历书写基本规范,注意点,上级医师查房时间：,主治医师首次查房记录,应当于患者入院,48,小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、,补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划,等。主治医师日常查房记录间隔时间,视病情和诊疗情况,确定。疑难病例讨论记录是指由,科主任或具有副主任医师,主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。,实施,病历书写基本规范,注意点,（三）其他需注意的内容：,1.,病程记录内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等,实施,病历书写基本规范,注意点,2.,阶段小结,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。包括本月病情变化、主要用药名称、剂量及效果，目前病情，下一步诊疗意见。,实施,病历书写基本规范,注意点,3.,会诊记录,包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写。,实施,病历书写基本规范,注意点,4.,死亡记录,内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（,重点记录病情演变、抢救经过,）、死亡原因、死亡诊断等。,实施,病历书写基本规范,注意点,5.,每项医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟。,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：,1.,出院诊断填写错误,2.,血型填写错误,3.,传染病漏报,4.,入院记录、再入院记录、多次入院记录未在,24,小时内完成,5.,由实习医师代替住院医师书写入院记录,6.,缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,7.,病危、病重、疑难病人无主（副）主任医师查房,记,录,8.,缺手术记录；,9.,缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；,10.,缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；,11.,死亡病历缺死亡前的抢救记录；,12.,缺出院记录或死亡记录；,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,13.,缺整页病历记录造成病历不完整；,14.,有明显涂改,；,15.,在病历中摹仿他人或代替他人签名。,16.,无按规定手术应经过审批或授权的记录,17.,病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：,1.,无入院记录（入院,24,小时以上）,2.,抢救病人无抢救记录,3.,无麻醉记录单,4.,无手术记录,5.,无出院记录,6.,无死亡记录,7.,篡改、伪造病历,病历书写中存在的问题,（一）影响病历记录真实性的问题,捏造病史,涂改,（二）病历资料不完整的问题,缺某项病历记录内容,完成各项病历记录不及时,辅助检查报告单未归入病历里,病历书写中存在的问题,（三）病历记录不规范的问题,格式不规范：,内容不规范：,文字描述不准确,不同医师间填写的内容不一致,医师、护士间填写内容不一致,缺签名、替别人签名现象,在请假的病历里多项记录自相矛盾,病历书写中存在的问题,医生不认真书写,病程记录内容不负责任,不重视知情谈话，法律依据不足,医嘱内容不规范。,操作无相应记录,病历书写中存在的问题,存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。,认清新形势，呼吁医生重视病历书写，认真学习国务院与卫生部颁发的,医疗事故处理条例,与,病历书写规范,，并严格执行条例与规范。全力贯彻病历书写规范。,谢谢,