介入超声参考课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,介入性超声的临床应用,浙医一院 超声科 蒋天安,1,介入性超声（,Interventional Ultrasound,）,在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、,X,线造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术而能达到与手术相媲美的效果。,优点：实时显示、引导准确、无,X,线损伤、操作简便、费用低廉。,2,超声引导穿刺的技术原则,一,.,小病灶穿刺注意：,纵向分辨率,横向分辨率,局部容积效应,由于超声仪在在空间三维方向上分辨力的限制，即使针尖显示位于靶目标内，但实际上可能偏离数毫米。,3,超声引导穿刺的技术原则,二,.,影响穿刺准确性因素,导向器或引导针的配置不当,呼吸造成的移动,穿刺力造成的移动,针尖形状不对称性,组织的阻力过大或不均衡,4,超声引导穿刺的技术原则,三,.,穿刺途径的选择,选择最短途径,上腹部穿刺与胸膜腔,:,近膈面肿肿,在肋缘下进针,向上作穿刺或在肺底强回声带以下,3cm,处进针,一般可避免污染胸膜腔,5,三 穿刺途径的选择,胆囊穿刺,选择经过胆囊床的入路。,非目标时，禁忌胆囊穿刺。,6,三 穿刺途径的选择,腹部穿刺与消化道,胃肠道本身的肿瘤或病变,-,用细针穿刺是安全的。后腹膜病变（如胰腺）,-,难免要穿过胃或肠，无梗阻、瘀血、肿胀,用细针是安全的。肾、肾上腺或后腹膜脓肿,-,侧腹壁进针,腹膜后穿刺途径,经腹膜腔途径，非腹膜腔途径。原则上避开肺、胸膜腔、胆囊、肾脏、大血管。,7,穿刺针的直,径规格,国际规格,16G 18G 19G 21G 23G,国内规格,16,号,12,号,10,号,8,号,6,号,外径（,mm,）,1.6 1.2 1.0 0.8 0.6,内径（,mm,）,1.4 1.0 0.8 0.6 0.4,8,超声介入,超声引导介入诊断,细胞学诊断,组织学诊断,超声引导介入治疗,9,超声引导穿刺组织,+,细胞学检查,关于安全性和并发症,发生率,0.1,1.0%,出血占第一位,死亡率仅为,0.005,0.008%,。,(,胰腺,1.1,3.4%, 16G:7%,。,),关于适应症：,原则上凡超声显像发现的病变须明确组织病理诊断者皆为适应症：,疑早期肿瘤或细胞学检查未能确诊。,影像学诊断显示肿块较大、侵犯较广，已无法切除。手术未取活检或活检失败。,怀疑是转移性肿瘤需确诊。,疑良性病变须获得组织病理诊断。,10,相对禁忌症,有出血倾向，大量腹水和位于肝脏表面的肿瘤，动脉瘤，嗜铬细胞瘤。胰腺炎发作期应避免穿刺。对肝脏明显肿大，宜谨慎。,11,操作方法,消毒后，再次确定进针部位,局麻，再次显示病灶,当穿刺引导线正好通过活检部位时固定探头。,嘱屏气，迅速进针，肿块前缘停针，提拉针栓，迅速将针推入肿块,2-3cm,，并旋转以离断组织芯，或提插,2-3,次，出针。,把针尖置于玻片，边退边推出组织芯，固定组织条，细胞涂片,12,13,14,注意事项,对肝脏肿块穿刺宜先通过一段正常肝组织；对胰腺和肾脏肿块穿刺时要求直接进入肿块，对周围组织损伤越少越好。,近膈面肿块避开胸膜腔和肺组织,取样有代表性。,可疑良性病变用粗针活检,可疑非均匀性脂肪肝，尚须对外周组织取样,再次用同一穿刺针时，应用,75%,酒精擦试,15,超声引导肝癌介入治疗的新进展,浙医一院 超声诊断科 蒋天安,16,意义,肝癌自,76,年开始致死率上升到第一位,可以切除率,30%,介入治疗已成为重要手段,17,一,.,超声引导肝癌介入治疗总论,1.,关于适应征的选择,单发结节 直径,cm,多发结节 数目,枚,肿块位置 合适,Child,分级 最好位于级，级,2.,关于病理确诊,18,3.,关于,疗效判断,影像：,超声：回声增强，瘤体缩小，边界模糊，血流消失。,CT或MRI:平扫低密度或低信号，增强,无强化,生化：下降,活检：完全性坏死代之以增生的纤维结缔组织。（多方位四点）,19,4.,关于综合治疗,根据肿瘤大小，位置血流状态灵活地决定介入方法,力求彻底杀灭肿瘤细胞,.,cm,酒精,热盐水,微 波,射频, ,cm,微波，射频, TAE, ,cm,综合多种介入治疗,保护肝门结构，胆囊，大血管，胆管,注意病人体质及耐受程度,20,目前在临床主要应用的介入性治疗方法有二类，即血管法和间质法。,血管法：,肝动脉、门静脉注药或栓塞。,间质法：,肿瘤内直接注入药剂或导入能 量。,21,间质法与血管法的比较,间质法,血管法,作用区域 局限（肿瘤）,弥散（全肝或半肝）,治疗方法 物理、化学方法 化疗、栓塞,治疗机理 直接杀灭瘤体 细胞毒性、缺氧,影响因素 少、作用稳定 多、差异较大,免疫功能 增强 下降,肝功及全,身副作用 小 大（促进肝硬化）,疗效评价 局限型,+,，弥散,-,； 限型,+,，弥散型,+,22,间质介入性治疗方法比较,方法 机理 作用强度 效果 副作用,无水酒精 脱水凝固,+,+,（小）（大）,疼痛；,热盐水 热凝固,+,+,（小）（大）小，欠稳定,微波 热凝固,+ +,疼痛、损伤大，烫伤,射频,23,各 论,洒 精 注 射 治 疗,24,机理,肝癌细胞,-,凝固性坏死,达到原位灭活,局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微,25,适应证和禁忌证,主要适应证是小肝癌（直径,3cm,），尤适用于因严重肝硬化，或心、肝、肾、肺功能不全，或肿瘤位置不当等，或是因病灶多发而不能手术者，肝癌几乎没有绝对禁忌证。,26,疗效评价,疗效评价三要素,包膜完整性,肿块均匀性,渗透均衡性,疗效不满意：,5cm,包膜不完整,结构不均匀（癌细胞与间质成分比例，纤维间隔）,洒精在瘤内弥散浸润的程度难以控制（瘤内压力或沿血管外溢，向肝组织流失扩散多）,27,药品和器具和方法：,99.5%,以上的医用分析醇,特制的三孔针（,21G,近针尖有同水平三个侧孔）,注射必须慢，可以有亲和时间。,下缘,中心,上缘（包膜周边易复发,）,穿刺肿瘤的周边区,即包膜下注射,着重于使肿瘤周边区完全饱和。,28,用量和疗程,:,：,整个结节回声弥漫增强，手感觉有压力。以肿瘤的体积为限，考虑到实际注射时要包括肿块外,5mm,，故体积量大致为：,V=4,【,r+0.5,】,3,/3,大肝癌,30ml,每周二次，,4-6,次为一个疗程,达到完全坏死,。,29,30,31,32,33,34,疗效判断,肿瘤内部及边缘回声增强,针感质地坚硬,AFP,下降,活检癌细胞溶解变性,影像学肿瘤缩小或消失，血供消失。,35,并发症及注意事项,腹痛最常见：肿块紧贴肝包膜或,glisson,鞘，拔针时酒精外溢。（缓慢推注，平衡压力或拔针时停留或加注麻药）。,醉酒感，,50%,以上病人有发热，体温,。,36,微波治疗,37,1978 Taylor,植入式同轴辐射器（微波刀）肝脏外科术中组织凝固切割止血。,1994 Seki,，超声引导下经皮穿刺微波凝固小肝癌，长椭球体凝固形态。,38,微波作用机理,微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热。,60W,，持续时间,60,120,秒，一次辐射可形成直径,2.5cm,椭圆体凝固区，微波天线周围,3.5cm,范围内最低温度,50,60,度。（不同功率和时间组合，单导一次辐射,-2.7-4.0cm,类球体凝固,双导,-3.9-6.5cm,球形凝固,边缘温度,50-70,度,),。,高温可以杀伤组织，肝细胞在,50,度环境下生存不超过,1,分钟，,60,度时即刻死亡。,39,40,41,42,微波介入治疗肝癌的特点,球样辐射场，受间质影响小，受热均匀。可控制性强，疗效稳定可靠。,微波局部热疗,高温凝固蛋白,直接杀死肿瘤细胞,凝固肿瘤滋养血管,增强细胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低肿瘤扩散转移率,操作简单，安全，副作用少，并发症低,43,微波治疗前后免疫状态改变,全身免疫功能：肝癌患者治疗前严重低下，微波热疗后，免疫功能有明显的恢复和增强。,CD3,、,CD4,细胞、,CD4/CD8,比值、,NK,细胞活性及,IL-2,水平下降；而,CD8,细胞，,SIL-2R,水平上升。,局部免疫功能：微波治疗前后明显改善,超声引导下对肿瘤及其周边肝组织移行区穿刺活检。结果：治疗前肝癌组癌内及癌周,CD68+,、,CD45RO+,细胞均低于正常组，癌灶,周边,CD57+,细胞高于正常组，而治疗组间无差别。,44,适应证和禁忌证,适应证：,直径,6cm,单发肿瘤,直径,4cm,多发,(20S,活动度,4cm,多次进针多点组合覆盖,两次治疗为一个疗程,保护瘤周重要结构,未达治愈指标或见新结节则开始第二个疗程,47,器具和操作方法,超声引导微波凝固治疗仪,天线,:,16G,头端裸露,27mm,。引导针,14G,，表面有隔热防粘层。,操作：定位,消毒铺巾,局麻,超声引导下,14G,引导针至肿瘤处,导入微波天线，前端至少裸露,3.7cm,。,48,疗效判断,影像学改变,1.,声像图改变：治疗时由天线中心向外渐扩大的强回声。半小时后，沿针道中心的条状强回声，其周边为较宽的低回声带（完全性凝固坏死区相适应）。,1,个月后肿块缩小，不均质强回声改变。,2.CT,和,MRI:,平扫低密度或低信号,无增强,AFP,下降,组织学活检,(,常规第三天,17,天再次活检,),49,并发症,右上腹疼痛,发热,皮肤烫伤,窦道形成,出血,50,囊肿穿刺治疗在临床的应用,浙医一院 超声科 蒋天安,51,适应征（治疗性,),5 cm,的肝肾囊肿,有明显的临床症状,病人迫切要求治疗的囊肿,多囊肝,.,肾,有一个囊肿明显增大造成局部压迫症状,临床要求治疗的假 性胰腺囊肿,脾囊肿,52,禁忌征,1.,有严重的出血倾向,2.,肝包囊虫病,3.A-V,瘘,53,以下情况禁忌注入酒精治疗,与胆道相通的肝囊肿,(,囊液深,发绿,纱布上有黄绿汁,.,近肝门处,可注入造影剂,),与胰管相通的胰腺囊肿,与输尿管相通的肾囊肿,(,靠近肾盂处,先做造影,.,可做尿蛋白定性试验,),酒精过敏者,(,闻纱布试验,),54,要点,肝囊肿至少经过,1 cm,正常的肝实质,胰脾肾囊肿,取最短路径,进入囊肿中心,注入量,:,囊液,100ml,总量,60ml,保留,5ml,55,