间质性肺疾病-课件

间质性肺疾病,概 述,间质性肺疾病（,interstitial lung disease , ILD,） 是一组主要累及,肺间质和肺泡腔，导致肺泡,-,毛细血管功能单位丧失,的弥漫性肺疾病,ILD,并不是一种独立的疾病，它包含,200,多个病种，是一组具有相似临床表现，,X,线改变及肺功能损害的疾病的总称,肺纤维化,(pulmonary fibrosis ),改变是几乎所有,ILD,终末期的共同病理特点,概 述,病理：弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化改变,进行性加重的呼吸困难,X,线胸片示双肺弥漫病变,限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症,不同类疾病群构成,临床,-,病理实体总称,概 念,肺间质,：肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织,成分：细胞及细胞外基质,肺实质,：各级支气管和肺泡结构,ILD,的病变已非解剖学的肺间质，还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。部位不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管,按病因分类,病因已明 病因未明,吸入无机粉尘,特发性间质性肺炎,IIP,吸入有机粉尘 放射线 结节病,微生物感染 组织细胞增多症,X,药物,wegener,肉芽肿,癌性淋巴管炎 肺泡蛋白沉积症,肺水肿,CTD,或血管炎相关 特发性肺含铁血黄素沉积症,ILD,的临床分类,1.,已知原因的,ILD,职业或家居环境因素相关：,HP,，石棉肺，硅肺,药物或治疗相关：胺碘酮，博来霉素，放射线，高浓度氧,结缔组织疾病（,CTD,）或血管炎相关：,RA,，,SLE,2.,特发性间质性肺炎（,IIP,）,IPF,NSIP COP AIP RB-ILD DIP LIP,3.,肉芽肿性,ILD,:,结节病,4.,其他罕见,ILD,PLAM PLCH CEP PAP ,特发性肺含铁血黄素沉着症,肺泡微石症 肺淀粉样变,2002,年,ATS/ERS,专家共识,约占全部,IIP,的,60%,约占全部,ILD,的,20%,Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188:733-748. ( Sept. 15, 2013),特发性间质性肺炎新分类,(2013),特发性间质性肺炎（,IIP,）,急性,/,亚急性,IP,COP,AIP,吸烟相关性,IP,DIP,RB-ILD,主要的,IIP,少见的,IIP,不能分类的,IIP,慢性致纤维化性,IP,IPF,NSIP,特发性淋巴细胞性间质性肺炎,特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症,由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类,:,急性纤维素性机化性肺炎,气道中心性间质性肺炎,家族性,2-20%,非家族性,80%,NSIP,富细胞型,激素效果,好,NSIP,纤维化型,激素效果不好,NSIP,混合型,临床表现,症状,多隐匿起病,呼吸困难，进行性加重（最常见）,咳嗽，多为持续性干咳,少有咯血、胸痛、喘鸣,全身症状：皮疹、肌肉关节痛、口眼干燥,（结缔组织病）,临床表现,相关病史,既往病史：心脏病，结缔组织病，肿瘤，脏器移植,用药史：胺碘酮，博来霉素，甲氨蝶呤,家族史,吸烟史,职业或家居环境暴露史：石棉、二氧化硅,宠物嗜好或接触史,爆裂音或,Velcro,啰音,-,常见,杵状指（趾）,-,晚期,肺动脉高压和肺心病的体征,-,晚期,系统疾病体征：皮疹，关节肿胀、变形,-,结缔组织病,临床表现,体征,诊 断,（掌握）,肺部影像学,：双肺弥漫性阴影，结节状，网状，,线状，可多发片状、大片状弥漫磨玻璃影,囊性改变，蜂窝肺,HRCT,细致显示肺组织、间质,重要手段,肺功能,：限制性通气障碍，,DL,CO,，低氧血症,实验室检查,：常规，,ESR,，,ANA,RF,ANCA,肿瘤,支气管肺泡灌洗,：,细胞比例，,病原菌，肿瘤细胞,外科肺活检,：开胸肺活检、电视辅助胸腔镜肺活检,-,确定临床病理类型,肺泡灌洗液细胞计数：非吸烟健康者,细胞总数：,510,10,6,个,/ml,，,巨噬细胞,8590%,，,淋巴细胞,1015%,，,中性及嗜酸性占,1%,以下,根据免疫效应细胞的比例不同，可分为：,中性粒细胞型,：,中性粒细胞 ，巨噬细胞稍,IPF,、家族性肺纤维化，胶原血管病伴,肺间质病变、石棉肺、组织细胞增多症,淋巴细胞型,：,淋巴细胞 ，巨噬细胞稍,肺结节病，过敏性肺炎，铍中毒,肺泡蛋白沉积症，药物性肺病,分类,特发性肺纤维化,概 述,慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎,组织学和（或）胸部,HRCT,特征性表现为,UIP,病因不明,是,ILD,中最常见的一种,约占,IIP,的,47,71%,左右,男性多于女性,通常发病在,40-70,岁之间,发病率随年龄增加,近年来发病率呈上升趋势,肺功能和运动能力不可逆降低,病因（不清）,遗传因素和先天性易感因子,环境暴露如接触金属粉尘,自身免疫,慢性反复的微量胃内容物吸入,病毒感染,吸烟,发病机制,发病过程三个环节：,1.,肺泡,的免疫和炎症反应,:,2.,肺实质损伤,肺泡上皮细胞损伤、基底膜损伤,3.,受损肺泡修复和纤维化,病 理,普通型间质性肺炎（,UIP,）,明显纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布,斑片肺实质纤维化,成纤维细胞灶,病变呈斑片状分布，主要累及,胸膜下,外周肺腺泡或小叶,同一视野内可看到各阶段的病理变化,肺泡炎，肺泡结构紊乱,病变轻重不一，新老并存,临 床 表 现,慢性型，病程,5-6,年，多于,50,岁后发病,隐袭性渐进性活动性呼吸困难，伴干咳,起病后平均存活,2.8-3.6,年,纳差，体重 ，胸痛，盗汗,体征,:Velcro,啰音，杵状指（趾），紫绀，呼吸浅快,检 查,影像学,：,早期：正常或磨砂玻璃改变，小结节影,中后期,：,HRCT,的典型,UIP,表现,病变呈网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张,病变以胸膜下、基底部分布为主,肺功能,：限制性通气障碍，,DLCo,，低氧,实验室,：,LDH ,，,RF ,，部分,ANA,异常,检 查,BALF:,中性粒细胞,，嗜酸粒细胞,BALF /TBLB,对,IPF,无诊断意义,肺活检,-UIP,诊断依据,1,、有肺,活检,资料：开胸或经胸腔镜肺活检被认为是诊断,IPF,的,金标准,肺组织病理学表现,除外已知病因所致的,ILD,：如药物，环境等所致,肺功能异常：,1,）限制性通气障碍，,VC,2,）换气功能障碍：,DLCo,胸片及,HRCT,：（,UIP,）两肺胸膜下、基底部病变,2,、无肺活检资料：必须符合所有主要指标和至少,3/4,的次要指标,主要指标：,1,）除外已知原因的,ILD,；,2,）肺功能异常；,3,）胸片及,HRCT:,（,UIP,）两肺胸膜下、基底部病变,4,）,TBLB,或,BAL,不支持已知原因的,ILD,的诊断,次要指标：,1,）年龄大于,50,岁,2,）隐袭发生的不明原因的活动后气促,3,）病程,3,个月,4,）两肺基底部吸气期,Velcro,罗音,诊断依据,IPF,急性加重,是指,IPF,患者出现无已知原因可以解释的病情加重或急性呼吸衰竭,诊断标准：,过去或现在诊断,IPF,；,一月内发生无法解释的呼吸困难加重；,低氧血症加重或气体交换功能严重受损,新出现的肺泡浸润影,排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭,鉴别诊断,排除其他原因的,ILD,职业或家居环境因素相关：,HP,，石棉肺，硅肺,药物或治疗相关：胺碘酮，博来霉素，放射线，高浓度氧,结缔组织疾病（,CTD,）或血管炎相关：,RA,，,SLE,肺活检除外其他类型,IIP,治疗,无确切、有效的方法,抑制炎症为目的,肺间质纤维化的治疗应针对多个靶点，阻断多个环节，目前尚没有,1,种药物能满足这一要求,1.,药物：,N-,乙酰半胱氨酸,吡非尼酮（,pirfenidone,）,IPF,急性加重：多采用较大剂量糖皮质激素，无循证医学证据,糖皮质激素,糖皮质激素,+,免疫抑制剂,糖皮质激素,+,免疫抑制剂,+N-,乙酰半胱氨酸,干扰素,-1b,波生坦,华法林,传统药物,-,不推荐,2011,年,IPF,国际指南,2013,年,IPF,德国指南,抗凝药物,弱不推荐,强不推荐,糖皮质激素,N-,乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤,弱不推荐,强不推荐,吡非尼酮,弱不推荐,弱推荐,N-,乙酰半胱氨酸,弱不推荐,弱不推荐,Behr J, et al. ,German guideline for diagnosis and management of idiopathic pulmonary fibrosis,Pneumologie 2013; 67: 81111.,结合,2011,年,IPF,指南和新的循证医学证据的发表，,德国,IPF,专家委员会在,2013,年,2,月发布,诊断和管理,IPF,的德国指南,2013,年,德国,IPF,指南新推荐,推荐吡非尼酮作为,IPF,患者（,FVC%,预计值在,50,-80,）,的一个治疗选择,不,推荐单独或联合,使用,以下,任何药物以改变,IPF,进展：,安倍生坦,、,硫唑嘌呤,、,波生坦,、,复方新诺明,、,吗替麦考酚酯,、,泼尼松龙,、,西地那非,、,华法林,不确定,N-,乙酰半胱氨,酸治疗,IPF,的获益,（,1,）,Guidance from Pirfenidone for the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis,，,NICE technology appraisal guidance 282, NICE 2013, Last modified April 2013.,（,2,）,The diagnosis and management of suspected idiopathic pulmonary fibrosis,，,NICE clinical guideline 163,，,guidance.nice.org.uk/cg163,，,Issued: June 2013.,2013,年,6,月,英国国家卫生与临床技术优化研究所（,NICE,）,发布,诊断和管理疑,似,IPF,指南，对于药物治疗,IPF,的建议：,2013,年,英国,NICE,IPF,指南推荐,2.,非药物治疗,肺康复训练,长程氧疗（低氧血症,PaO,2,55mmHg,）,3.,肺移植,最有效,4.,并发症治疗,5.,对症治疗,6.,加强患者教育与自我管理,治疗,预后,IPF,没有自然缓解倾向,平均存活时间,3-5,年，诊断后中位生存期,2-3,年,最常见的死因是呼吸衰竭，还包括心衰、缺血性心脏病、感染和肺栓塞,DLco,40%,预计值，,6MWT S,P,O,2,88%,6-12,个月,FVC,绝对值降低,10%,以上或,DLco,绝对值降低,15%,以上,-,预测死亡风险,思考题,何谓间质性肺病？,简述间质性肺病的肺功能特点。,间质性肺病胸部影像学检查有何特点？,结 节 病,( Sarcoidosis ),多系统器官受累的肉芽肿性疾病；,常侵犯肺，双侧肺门淋巴结，其次皮肤，眼；,自限性疾病；,预后良好,概 述,病 理 （组织形态学无特异性）,上皮样细胞的聚集，无干酪病变,单核细胞，巨噬细胞淋巴细胞浸润的肺泡炎,成纤维细胞胶原化，玻璃改变,非特异纤维化,诊断,（掌握）,主要条件,：,胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；,组织学活检证实有非干酪样坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；,除外结核病或其他肉芽肿性疾病。,次要要件,：,旧结核菌素（,OT,）或,PPD,试验阴性或弱阳性；,BALF,中淋巴细胞,10%,，且,CD,4,+,/CD,8,+,比值,3;,高血钙、高尿钙症；,Kveim,试验阳性；,SACE,活性增高；,血清和,BALF,中,sIL-2R,升高,病理诊断依据,：,上皮样细胞形成的肉芽肿，结节均匀分布，形态、大小相一致,结节内不发生干酪样坏死，偶见小灶性纤维素样坏死,结节内常见多核巨细胞（朗罕氏细胞和异物巨细胞常同时存在），结节内少量淋巴细胞散在。,巨细胞内偶见舒曼小体或星状小体,抗酸染色阴性,嗜银染色结节内及四周有较多网状纤维，结节灶中网状纤维多被破坏,结节内有时可见薄壁小血管,病情活动性的判定：,活动：,病情进展；,SACE,活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快；,BALF,中淋巴细胞分数和,CD4/CD8,比值明显增高；,67GA,扫描阳性。,无活动：,临床稳定或好转，客观指标基本正常,鉴 别 诊 断,肺门淋巴结结核,：,年龄；结核毒性症状；,PPD,； 影象为单侧多，可见钙化；肺部病灶：,淋巴瘤,：,全身症状,；,影象多为单侧或双侧不对称性,肺门转移性肿瘤,：,其他肉芽肿病变,：,治 疗,糖皮质激素：,症状明显的患者；,胸外结节病：眼、神经系统、皮肤、心肌；垂体病变；肌病；,血钙、尿钙持续增高；,SACE,水平明显增高；,注意事项：禁忌药物,-,血钙、尿钙增高（维生素,D,）,