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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写与,ICD,编码的关系,深圳市人民医院,陈彩霞,2015,年,5,月,1,疾病,和有关健康问题的国际统计分类（以下简称：,ICD-,）、国际疾病分类第九次临床修订本（,ICD-,-CM-,）是一,项技术性,较强的,工作。,疾病分类,有,发生部位、发病时期、病因、病理、临床表现,等多项分类轴心和手术的,术式、部位、入路、是否有辅助器械,等,临床医师习惯书写与疾病诊断,、,手术名称存在较大的差异，给病案编码造成一定困难。,2,1,、疾病,发生的部位对,分类的影响,3,各种影像检查对疾病分类的影响,胃腺癌,左肺鳞癌,（,X,光、,CT,）,鼻咽癌,乳腺癌,膀胱移行细胞癌,4,1,、疾病,发生的部位对,分类的影响,I21.0,前壁,急性,透壁性,心肌梗死,I21.1,下壁,急性,透壁性,心肌梗死,I21.2,其他部位,的急性,透壁,心肌梗死,I21.4,急性心内膜下心肌梗死,非透壁,性心肌梗死,I21.9,未特指,的急性心肌梗死,5,1,、疾病,发生的部位对,分类的影响,如；医生诊断为肺腺癌，而肺癌的分类轴心是解剖部位，病损部位不同亚目编码各异。,上叶,C34.1,、,中叶为,C34.2,下叶为,C34.3,；,这些一般在,CT,报告中都有详细的描述。,6,1,、疾病,发生的部位对,分类的影响,2,、疾病,发生的发病时期对,分类的影响,7,起病时间对分类的影响,如,：医师在病案首页诊断为,：,胎膜早破,，编码为,O42.9,，,这是一个较笼统的编码,，,若,病人,胎膜早破,，,在,24,小时,之内产程开始，编码,为,:O42.0,；,若,病人,胎膜早破,，,在,24,小时,以后产程开始，编码为：,O42.1,；,若,病人,胎膜早破,，由于治疗而使产程延迟，编码为：,O42.2,。,一般情况下,医生会在主诉中描述阴道流液几小时。编码员在分类,时一定,要查阅主诉与产程开始的时间，才能准确分类。,8,2,、疾病,发生的发病时期对,分类的影响,编码分析：,O42.0,胎膜早破,4,小时内产程开始,胎膜早破，在,24,小时之内产程开始,O42.0,9,2,、疾病,发生的发病时期对,分类的影响,编码分析：,O42.2,胎膜早破,5,天才生产,胎膜早破，由于治疗而使产程延迟,O42.2,10,2,、疾病,发生的发病时期对,分类的影响,如：医师在病案首页诊断为均小骨盆,若在有规律的宫缩之前，进行剖腹产手术，则编码为,O33.1,；,若在有规律的宫缩之后，不能自然分娩，进行剖腹产手术，则为梗阻性分娩，编码为,O65.1,。,如：医师在病案首页诊断为“胎儿宫内窘迫”,病程记录中描述“胎儿宫内窘迫”,发生在产程开始前编码为,O36.3,；,发生在产程开始后则编码为,O68,11,2,、疾病,发生的发病时期对,分类的影响,发病的经过对,ICD-,的影响,医师,诊断为“腰椎间盘突出”,而,“腰椎间盘突出”的,分类轴心,是否伴随并发症，如现病史中有记录患者下肢有,疼痛,.,表示有神经根的压迫症状，就要编码到,M51.1,，,否则就,只能分类,到,M51.9,，,未特指的腰椎间盘突出,。,M51.0+G99.2*,腰椎间盘疾病伴有脊髓病,M51.1+G55.1*,腰椎间盘疾病伴有神经根病,M51.9,未特指的椎间盘疾病,12,2,、疾病,发生的发病时期对,分类的影响,3,、病因对分类的影响,13,疾病的起始对编码的影响，,妊娠高血压,，有妊娠伴,原有,高血压与妊娠引起的高血压两种,情况,现,病史中,有描述,妊娠,周前血压,升高，一般认为妊娠伴,原发性高血压分类到,O10-O11,中；,妊娠,周后血压才升高，一般认为是,妊娠引起的高血压，要分类到,O13,O14,中,。,14,3,、病因对分类的影响,妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患,O10-O16,不伴有有意义的蛋白尿,伴有有意义的蛋白尿,原有的高血压,O10,O11,妊娠引起的高血压,O13,O14,3,、病因对分类的影响,是否原有高血压,有意义蛋白尿,ICD-10,编码,慢性高血压合并妊娠,原有为高血压,-,O10,慢性高血压并发重度子痫前期,原有为高血压,+,O11,妊娠期高血压,妊娠引起高血压,-,O13,重度子痫前期,妊娠引起高血压,+,O14,3,、病因对分类的影响,（,2,）损伤与中毒的外部原因,，医师在病案首页一般都描述简单为“车祸”，而“车祸”的分类原则是按发生地点、受伤人的身份、交通车的种类等等进行分类。,行人在与脚踏车碰撞中的损伤编码为,V,；,行人在与二轮或三轮车摩托车碰撞中的损伤的编码为,V,；,行人在与小汽车、轻型货车或篷车碰撞中的损伤的编码为,V,。,而在现病史中，医师往往描述很清楚。,17,3,、病因对分类的影响,地面运输事故的分类轴心,（）,受害者：,行人、车辆乘员（司机、乘客）。,（节的分类轴心）,（）,运输事故的性质：,碰撞、非碰撞。,（类目的分类轴心）,（）,运输事故发生的地点,：交通、非交通事故。,（亚目的分类轴心）,三要素：受害者身份、运输事故的性质、运输事故发,生的地点,医生准确的书写：乘摩托车与小汽车碰撞的交通事故,（在公路上乘摩托车与小汽车相撞）,3,、病因对分类的影响,编码分析：,V03.1,现病史：,7,小时前被车轮压过,行人,小汽车,如果是在公路上应是交通事故,.1,行人被小汽车压伤,V03.1,19,3,、病因对分类的影响,颈椎间盘疾病,M50.0+G99.2*,劲椎间盘疾病伴有脊髓病,M50.1,颈椎间盘疾病伴有神经根病,M50.9,未特指的颈椎间盘疾病,20,3,、病因对分类的影响,甲状腺功能减退编码为,E03.9,E03.0,先天性甲状腺功能减退伴有弥漫性甲状腺肿,E03.1,先天性甲状腺功能减退不伴有甲状腺肿,E03.2,药物和其他外源物质引起的甲状腺功能减退症,E03.3,感染后甲状腺功能减退症,E03.4,甲状腺萎缩,E03.8,其他特指甲状腺功能减退症,E03.9,未特指甲状腺功能减退症,患者,过去有甲状腺切除史，现甲状腺功能,低下,，,编码,为,E89.0,。,21,3,、病因对分类的影响,各种,生化检查结果是对患者病情的真实描述,。,肺炎的,分类轴心是病因，经细菌学检测，能准确的检测到肺炎,是哪,种细菌感染,。,肺炎,杆菌肺炎编码,为,J15.0,假,单胞菌,性,肺炎编码为,J15.1,葡萄球菌,性肺炎编码为,J15.2,在,进行,肺炎,编码时，一定要查阅细菌学检查报告。,22,3,、病因对分类的影响,23,3,、病因对分类的影响,正确编码：,I34.1,二尖瓣脱垂,I34.0,二尖瓣关闭不全,I36.1,三尖瓣半闭不全,24,3,、病因对分类的影响,25,4,、病理报告对分类的影响,错误编码：,D05.1 M8010/2,上皮肿瘤,正确编码：,D05.1 M8500/2,导管肿瘤,26,4,、病理报告对分类的影响,正确编码：,D50.1 M8501/2,5,、手术记录对,ICD-10,的影响,手术,记录是医师对手术过程的描述，包括手术步骤，,切除,的范围、吻合情况、麻醉情况等，内容较广,。,如,；医师,常常有,“直肠癌根治术”，在实际编码时，应编码具体切除了,大肠哪,部分，谁与谁吻合，是否伴有淋巴清扫三个编码。这些,内容,在手术记录中都应有详细的记录。但由于医师与编码,员关注,的内容不一样，医师往往不会描述哪段肠与哪段,肠吻,合，给编码造成一定困难。,27,手术切除的范围,是否有,淋巴结清扫,结肠癌根治术,：谁与谁吻合,产科手术是否伴有附加手术，如附加手术阑尾切除术。,冠脉支架置入术（看是药物支架还是药物洗脱支架、安装了几个支架、涉及了几根血管）,28,5,、手术记录对,ICD-10,的影响,临床,实际,工作中子宫颈癌的手术名称的对比,手术名称,扩大的筋膜外全子宫切除术,次广泛全子宫切除术,广泛性全子宫切除术,超广泛性全子宫切除术,适应症,诊断明确、不需保留子宫的原位癌,适用于宫颈癌,a,期,宫颈癌,b,a,期、,a,期中有脉管浸润及融合性浸润者,子宫颈癌,b,b,期,切除范围,单纯性全子宫切除术,手术范围较扩大的筋膜外全子宫切除术要广，要求切缘距病灶大于,2cm,，,关键在于全部清除区域淋巴结，以及进行广泛性全子宫切除,超广泛性子宫切除术的范围更广。,ICD-9-CM-3,编码,68.41,、,68.51,68.41,、,68.51,68.61,、,68.71,68.61,、,68.71,29,手术编码原则与实际手术名称存在一定差距,手术切除的范围、术式、入路等方面,ICD-9-CM-3,都有详细分类,根治与否,就要看是否有,淋巴结的清扫,前两种（扩大的筋膜外全子宫切除术、次广泛全子宫切除术）没有淋巴清扫所以编码到,68.4,与,68.5,而后两种手术（广泛性全子宫切除术、超广泛性全子宫切除术）伴随有淋巴清扫，所以编码到,68.6,与,68.7,30,5,、手术记录对,ICD-10,的影响,谢谢！,QQ,群号：,57276049,QQ,群名：深圳病案,31,微信群名：深圳病案信息,微信二维码：,
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