宫颈癌诊治规范及进展ppt参考课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,宫颈癌诊治规范,及进展,1,第一部分,宫颈癌诊治规范,2,3,宫颈癌现状（1）,发病率,宫颈癌是妇女第二高发的恶性肿瘤（仅次乳癌）,每年新发病例,:,全球,46.6,0,万,Parkin,等,中国,13.15万,（2000）,每年宫颈癌新发病例占所有癌症新发病例的,5%,， 其中,80%,的病例发生在发展中国家,宫颈癌发病仍居,生殖系统,妇癌首位,4,宫颈癌现状（1）,发病率,美,国,:,7.3/10,万,女性,英,国,: 11.9/10,万,女性,日本,: 13.2/10,万,女性,台,湾,: 28,.0,/10,万,女性,上海,:,4.3/10,万,女性,5,宫颈癌现状（,2,）,死亡率,据人口抽样调查,宫颈癌死亡率由70年代10.28/ 10万降至90年代初3.25/10万,下降了68.4%,.,宫颈癌的死亡从女性癌亡的第二位 降至第六位,世界 每年约20万妇女死于宫颈癌,中国 每年约 3万妇女死于宫颈癌,6,变化趋势（1）- 警惕反弹,从总体看宫颈癌发病和死亡有下降趋势,90年代后似有,反弹现象,HPV,感染,率显著,CIN,发病率,7,变化趋势（,2,）,重视年轻化,八十年代 九十年代,_,Russell,等 8.6/10万 16.1/10万,UK 25-29,岁,2.0/10万,2.0/10万,30-40岁,9.0/10万,13.0/10万,_ _,8,变化趋势（,2,）,重视年轻化,1960-1970,1980s,2000,年以来,_,北京医科院肿瘤医院,35岁（宫颈癌所占比例）,1.2,0,% 1.42%,1,2.80,%,上海,复旦大学肿瘤医院,3.0 mm,而,5.0 mm,，宽度,7.0 mm,。,临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤大小超出,A,范围。,临床可见肿瘤最大径,4.0 cm,。,临床可见肿瘤最大径,4.0 cm,。,期,宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下,1/3,。,A,B,无明显宫旁侵犯,明显宫旁侵犯,期,肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间无间隙；或者，肿瘤已累及阴道下,1/3,。所有的肾积水或无功能肾均包括在内，除非这些肾异常有已知的其他原因可解释。,A,B,肿瘤累及阴道下,1/3,，但未侵犯盆壁。,盆壁累及，或肾积水，或无功能肾。,期,肿瘤扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠粘膜受侵。这些粘膜泡状水肿不属于,。,A,B,肿瘤累及临近器官。,肿瘤转移到远处脏器。,子宫颈癌：,FIGO,分期标准（蒙特利尔，,1994,）,29,Ia,期：仅显微镜,下浸润,Ib,期：临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤超出,Ia,II a,期：,累及阴道，,未达下1/3,II b,期：,侵犯宫旁，,未达盆壁,IIIa,期：,癌浸润未达盆壁,但累及阴道下1/3,IIIb,期：,侵犯宫旁达盆,壁，或肾积水,IVa,期：浸润膀胱或直肠等邻近器官,30,Stage 0,（原位癌，,CIN3,）,微小浸润癌,: IA1,和,IA2,期,浸润癌：,IB1,期、早,IIA,期（肿瘤,4cm),晚期宫颈癌,(IIB, III,和,IVA,期,),IVB,期和复发宫颈癌：,根治术后的局部复发,根治性放疗后局部复发,根据分期选择治疗策略,31,Stage 0,（原位癌，,CIN3,）,:,保守治疗：,(1)LEEP,(2),电刀宫颈锥切,(3),颈管内累及时，选择患者采用,LEEP,或电刀锥切,保守治疗。其中年轻或未生育者首选,LEEP,。,全子宫切除：,(1),已过生育年龄患者或无生育要求愿望。,(2),锥切内切缘存在瘤变患者。,宫颈癌治疗,32,微小浸润癌,: IA1,和,IA2,期,FIGO,微小浸润癌,定义：间质浸润深度,IA1,期不超过,3mm,，,IA2,期,3-5mm,，水平侵及范围均不超过,7mm,。,IA1,和,IA2,期诊断仅能根据切缘阴性的锥切、或宫颈切除、或子宫切除标本作出。,锥切活检切缘为,CIN3,或浸润癌且颈管诊刮阳性的年轻患者应行第二次锥切，年龄较大者可行改良根治术：切除,1/2,主、骶韧带和,2 cm,阴道。,在最终治疗前，应行阴道镜检查，以排除阴道上皮内瘤变（,VAIN,）,宫颈癌治疗,33,IA1,期：,经腹筋膜外全子宫切除。淋巴结转移率,1%,，可不做盆腔淋巴结清扫。如果存在阴道穹隆处的阴道上皮内瘤变，应切除阴道穹隆。,如有生育要求，锥切术后随访观察即可，术后,4,个月，,10,个月巴氏涂片，如前两次正常，则每年细胞学涂片一次。,如有脉管浸润，则同,IA2,期处理。,手术禁忌者，采用,HDR,腔内放疗，,A,点剂量,50Gy (5,球,5,腔,),宫颈癌治疗,34,IA2,期：,推荐治疗：改良的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。,如有生育要求，则,根治性宫颈切除,和盆腔淋巴结切除。,如锥切切缘阳性和,/,或,ECC,示不典型腺上皮，则重复锥切，或改良根治术和盆腔淋巴结切除。,不能手术者，则予全量放疗（同,IB1,期）。,宫颈癌治疗,35,微小浸润癌,治疗后的随访,术后第,4,月、第,10,月两次行宫颈涂片细胞学检查。,两次均正常后，以后每年一次宫颈涂片细胞学检查。,36,对活检示微小浸润癌或异常,Pap,涂片处理步骤,钳取活检“微小浸润癌”或,Pap,涂片异常,锥切活检,微小浸润,5mm,切缘阴性,颈管诊刮阴性,ECC,阴性,切缘和,/,或颈管诊刮示非典型增生,A1,期,无广泛淋巴管内浸润,如有生育愿望者锥切,筋膜外子宫切除,再次锥切活检,如锥切不便行改良根治性子宫切除,盆腔淋巴结切除术,A1,期伴广泛淋巴管内浸润,A2,期,如有生育愿望者盆腔淋巴结切除加锥切，或广泛宫颈切除,改良,RH,和盆腔淋巴结切除,37,浸润癌,:,初步检查：,见有病灶的患者，应行活检以确定诊断。,初步检查包括临床检查和阴道镜检查阴道，以排除阴道,VAIN,。,如有相关的临床症状，则予以相应得检查，如膀胱经和直肠镜检查。,胸片和肾脏检查（超声、,IVP,、,CT,、,MRI,）是必须检查,盆腹腔淋巴结状态可经,CT,或,MRI,检查,宫颈癌治疗,38,早期宫颈癌,IB1,期、,IIA,（, 4cm,）期,早期宫颈癌（,IB1,，,IIA,（, 4cm,）有较好的预后，可行手术和放疗。,治疗方式的选择，取决于现有的设备、参与的肿瘤医生、患者年龄和一般健康状况。,尽可能多学科会诊，并告知患者每种治疗的毒副作用和效果。,宫颈癌治疗,39,IB1,期、,IIA,（, 4cm,）期,手术治疗,根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术,*手术范围：近骨盆壁切断子宫各韧带及宫旁结缔,组织，阴道切缘距癌灶外缘,3-4cm,。,*淋巴结切除范围：,髂总淋巴（髂总交叉上,3cm,），,髂外、内淋巴结，闭孔淋巴结、闭孔窝淋巴结。,年轻患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位,宫颈癌治疗,40,IB1,期、,IIA,（, 4cm,）期,放射治疗,盆腔前后,4,野照射，,180,200cGy/,次，骨盆中平面（,B,点）剂量为,45Gy/4,5,周,腔内后装，,5Gy/,次，,A,点剂量为,50Gy,（,5,球,5,腔）,宫颈癌治疗,41,IB1,期、,IIA,（, 1,500/mm3,，血小板计数,100,000/mm3,肝肾功能属正常范围。,44,CC-0602,临床前瞻性随机研究,排除标准：,同时存在其他恶性肿瘤且未治愈,妊娠,精神障碍,45,CC-0602,临床前瞻性随机研究,分组：,*,这是一个随机多中心临床研究，根据术后病理检查的结果，患者,非选择地进入,4,个治疗组，每组有两个治疗方法供随机选择：,* G1,组：具有下列,1,个高危因素：,脉管浸润；,1/2,肌层浸润；,瘤体最大径,4cm,。,随机分成,:,G11,组：盆腔小野外照射，骨盆中平面剂量,4,500 cGy,。,G12,组：标准野外照射，剂量相同。,* G2,组：具有下列,2,个或,3,个高危因素：,脉管浸润；,1/2,肌层浸,润；,瘤体最大径,4cm,。,随机分成,:,G21,组：盆腔标准野外照射，骨盆中平面剂量,4,500 cGy,。,G22,组：盆腔标准野外照射，骨盆中平面剂量,4,500 cGy,，加,同步,DDP 30 mg/M,2,化疗，每周,1,次。,46,CC-0602,临床前瞻性随机研究,分组：,*,G3,组：具有以下,1,个或以上高危因素者：,淋巴结,1,个阳性；,宫,旁阳性。随机分成,:,G31,组：标准野盆腔外照射，骨盆中平面剂量,4,500 cGy,，同,步,DDP 30 mg/M2,化疗，每周,1,次。,G32,组：同,G31,，加用,6,个疗程铂类为主的化疗。,* G4,组：具有以下,1,个或以上高危因素者：,盆腔淋巴结,2,个阳性；,髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性。随机分成,:,G41,组：标准野盆腔和延伸野，同步,DDP 30 mg/M2,化疗，每,周,1,次。,G42,组：同,G41,，加用,6,个疗程铂类为主的化疗。,47,宫颈癌术后病理结果,淋巴结阴性,并且,宫旁阴性,淋巴结阳性,或者,宫旁阳性,G4,：,1,个因素,盆腔淋巴结,2,个阳性,髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性,G3,：,1,个因素,淋巴结,1,个阳性,宫旁阳性,切缘阳性,G2,：,下列,2,个因素,脉管浸润,1/2,肌层浸润,瘤体最大径,4cm,G1,：,1,个因素,脉管浸润,1/2,肌层浸润,瘤体最大径,4cm,根据病理结果,非选择性,进入四组,48,G4,：,1,个因素,盆腔淋巴结,2,个阳性,髂总淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性,G41,：,标准盆腔野照射,+,延伸野,+ DDP,周疗,随 机 分 组,G42,：,标准盆腔野外照射,+,延伸野,+ DDP,周疗,+ 6,疗程,DDP,为主化疗,G3,：,1,个因素,淋巴结,1,个阳性,宫旁阳性,切缘阳性,G31,：,标准盆腔野外照射,+ DDP,周疗,G32,：,标准盆腔野外照射,+ DDP,周疗,+6,疗程,DDP,为主化疗,G2,：,下列,2,个因素,脉管浸润,1/2,肌层浸润,瘤体最大径,4cm,G21,：,盆腔标准野,G22,：,盆腔标准,加,DDP,周疗,G1,：,1,个因素,脉管浸润,1/2,肌层浸润,瘤体最大径,4cm,G11,：,盆腔小野,G22,：,盆腔标准野,随 机 分 组,随 机 分 组,随 机 分 组,49,CC-0602,临床前瞻性随机研究,终止与随访,疾病无进展并且没有无法接受的毒性反应时，这,4,组的治疗应按随机入组的计划进行。生活质量术前应予评价，术后,1,2,年内每,3,月一次，,3,5,年内每,6,月评价,1,次，,5,年后每,1,年一次。,50,悉尼皇家妇科医院标准和小野盆腔照射野的界面,标准野,小野,矢状面：,上,4-5,腰椎间,1-2,骶骨间,下,闭孔下缘,闭孔中间,两侧,骨盆侧缘旁开,1.5cm,骨盆脊侧缘,侧面：,前,耻骨联合外侧缘,耻骨结节后,1cm,后,坐骨结节,骶骨前平面,51,盆腔放射的标准野和小野之间的比较,52,IB1,和早,IIA,期宫颈癌的治疗步骤,期,早,期（阴道前壁侵犯）除外,根治性子宫切除,盆腔淋巴结切除,切除任何增大腹主动脉旁淋巴结,淋巴结阴性,高危险（,GOG,分数,120,）,多个阳性淋巴结或增大阳性淋巴结,淋巴结阴性,低危险,观 察,小野盆腔放疗,延伸野放疗,顺铂周疗,53,IB2,IIA( 4cm),期,根治术前多种新辅助治疗,宫颈癌治疗,2006,年,1,月进入,CC-0601,前瞻性临床随机研究,54,CC-0601,临床前瞻性随机研究,研究的动力来源：,局部晚期宫颈癌根治术前的新辅助治疗各有利弊，迄今尚无前瞻性随机临床试验来证明：局部晚期患者要不要术前新辅助治疗？哪种新辅助治疗方法经济有效？对此国内外各个治疗单位都感到困惑，也无治疗规范可循，实践中只是根据各自的习惯或条件，选择不同术前新辅助治疗方式。,55,CC-0601,临床前瞻性随机研究,我们的研究优势：,我科本来已拥有了上述静脉化疗、介入化疗、后装放疗的技术和设备，并已自发地应用于临床中。本研究是在此基础上联合上海地区的其他医院，进行前瞻性随机化研究，在较短的时间内得到可靠的临床证据,。,56,CC-0601,临床前瞻性随机研究,目的：,FIGO,分期,IB2,、,IIA,期（,4cm,）子宫颈癌患者，宫颈癌根治术前分别予以：,静脉化疗；,髂内动脉介入化疗；,后装腔内放疗；或,不予新辅助治疗。比较：,这组患者的局部病灶控制率，无进展生存率（,PFS,）、总生存率,(OS);,这组患者的毒性反应；,这种治疗方法的患者的生活质量；,医疗费用和住院时间,57,CC-0601,临床前瞻性随机研究,入组标准：,组织学确诊为宫颈癌，包括鳞癌、腺癌和腺鳞癌，或其,他类型（如小细胞癌）；, FIGO,分期,IB2,、,IIA,期；,年龄：,18,75,岁；,一般状况：,ECOG 0-2,；,血液学：中性粒细胞绝对值, 1,500/mm3,，血小板计数,100,000/mm3,；,肝肾功能属正常范围。,58,CC-0601,临床前瞻性随机研究,排除标准：,已予或正在化疗、放疗，但不管是否既往手术；,同时存在其他恶性肿瘤且未治愈；,妊娠；,精神障碍。,59,CC-0601,临床前瞻性随机研究,分组：,这是一个随机多中心临床研究，患者随机分成,4,组：,*第,组,(,不予新辅助治疗,),：患者不予任何新辅助治疗，,直接行根治性子宫切除术,+,盆腔淋巴结切除术，术后根据,病理检查结果予以术后辅助治疗，以下,3,组辅助治疗的原则,相同。,*第,组,(,后装腔内放疗,),：患者先予,2,球,1,腔的腔内,“,后装,”,放疗，,点剂量达到,1,500cGy,，末次后装治疗周后行根治性子宫切,除术,+,盆腔淋巴结切除术，术后根据病理检查结果予以术,后辅助治疗。,60,CC-0601,临床前瞻性随机研究,*第,组,(,静脉化疗,),：患者予以静脉化疗，方案,DDP 50mg/ M2,；,5FU 750 mg/M2,。,2,周后重复,1,次，共,2,次，末次化疗,2,周,后行根治性子宫切除术,+,盆腔淋巴结切除术，术后根,据病理检查结果予以术后辅助治疗。,*第,组,(,髂内动脉化疗,),：患者予以双侧髂内动脉介入化疗：方,案,DDP 50 mg/M2,；,5FU 750 mg/M2,。,2,周后重复,1,次，共,2,次，末次化疗,2,周后行根治性子宫切除术,+,盆腔淋巴结,切除术，术后根据病理检查结果予以术后辅助治疗,。,61,宫颈癌,IB2IIa,期,（,160,例）,随 机 分 四,组,G1,：,直接根治手术,（对照组）,40,例,G2,：,术前后装放疗,2,球,1,腔,（,A,点剂量,15Gy,）,然后根治手术,40,例,G3,：,静脉新辅化疗,DDP 50 mg/M,2, 5Fu750mg/M2,q2w2,然后根治手术,40,例,G4,：,双侧髂内动脉介入化疗,DDP 50mg/M,2, 5Fu750mg/M2,q2w2,然后根治手术,40,例,62,CC-0601,临床前瞻性随机研究,终止与随访,当无疾病进展和没有无法接受的毒性反应时，这,4,组的治疗应按随机入组的计划进行。生活质量术前应予评价，术后,1,2,年内每,3,月一次，,3,5,年内每,6,月评价,1,次，,5,年后每,1,年一次。随访术后,1,年内每,3,月一次，,2-5,年内,6,月,1,次。,63,IB2,IIA( 4cm),期,治疗选择,宫颈癌治疗,1.,首选放化疗,2.,首选根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术，通常,术后辅以放疗,3.,新辅助化疗（腔内放疗），根治性子宫切除,+/-,术后放疗或放化疗,64,IB2,IIA( 4cm),期,首选放化疗,宫颈癌治疗,盆腔前后,4,野照射，,180200cGy/,次，骨盆中平面（,B,点）剂量为,4550Gy/45,周,腔内后装，,5Gy/,次，,A,点剂量为,50Gy,（,5,球,5,腔）,同步化疗,(,顺铂,40 mg/M2/W),65,IB2,IIA( 4cm),期,首选手术和术后可能辅助放疗,宫颈癌治疗,优点：,准确地进行手术分期，使得术后辅助放（化）疗有的放矢；,同时切除原发肿瘤，避免腔内放疗， 而且还避免了放疗后担心是否有存活的肿瘤；,切除了增大淋巴结，这些增大的淋巴结很难通过放射线杀灭，提高了预后；,绝经前患者可以保留卵巢功能；,因为肿瘤较大，术后多数要行辅助盆腔放疗,66,IB2,IIA( 4cm),期,首选手术和术后可能辅助放疗,宫颈癌治疗,术后辅助治疗,全盆腔标准野外照射，中骨盆剂量,45Gy,，同步化疗,(,顺铂,40 mg/M2/W),：,淋巴结转移,宫旁浸润,切缘阳性,全盆腔小野外照射，中骨盆剂量,45Gy,：,肿瘤较大,脉管侵犯,外,1/3,宫颈肌层浸润,67,IB2,IIA( 4cm),期,新辅助化疗（放疗）后行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除,宫颈癌治疗,随机临床试验证据表明，铂类为主的新辅助化疗后手术治疗效果比放疗效果好，但未见与放化疗效果的比较,.,新辅助放疗也未见报道,.,新辅助化疗方案：,DDP 50mg/m2 d1;,(,q10ds for 3cycles) VCR 1mg/m2 d,1;,BLM 25mg/m2 d1-3;,68,晚期宫颈癌,(IIB, III,和,IVA,期,),宫颈癌治疗,*首选治疗：,标准首选治疗内外放疗和同步化疗,首选盆腔除脏术仅在,IVA,期且病灶为扩展到盆壁，特别是如果出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘患者,*放射剂量和技术：,标准治疗为外照射加腔内近距离照射，同时铂类为主化疗,顺铂,40 mg/M2/W,A,点剂量：,8590 Gy,；,B,点剂量,5560 Gy,：,全盆腔标准野照射，骨盆中平面剂量达到,25Gy/3Ws,改盆腔,4,野照射，中平面剂量,25Gy,，后装,A,点剂量,45Gy(5,球,4,腔,),髂总或腹主动脉淋巴结阳性，予以延伸野照射,69,晚期宫颈癌的诊治步骤,B-A,宫颈癌,腹、盆腔,CT,盆、腹腔阴性,盆腔或腹腔淋巴结,1.5cm,附件包块,胸部,CT,胸部,CT,阴性,胸部,CT,阳性,切除附件包块,肿大淋巴结腹膜外切除,延伸野放疗和,DDP,周疗,姑息性盆腔放疗,预防性延伸野放疗和,DDP,周疗,70,IVB,期和复发宫颈癌,宫颈癌治疗,复发可能位于盆腔或远处，多数发生于诊断后的,2,年内，预后差，中位生存时间为,7,个月。,减轻痛苦、缓解症状极为重要。,首次治疗后复发处理,：,治疗方式取决于患者,状态、复发或转移部位和范围、以及以前治疗方式,71,IVB,期和复发宫颈癌,根治术后的局部复发,宫颈癌治疗,根治术后局部复发可采用放疗,同步放化疗可改善效果,在未累及盆壁、特别是未出现瘘者，可行盆腔除脏术,72,IVB,期和复发宫颈癌,根治性放疗后局部复发,宫颈癌治疗,选择患者行盆腔除脏术,73,IVB,期和复发宫颈癌,IVB,期和转移性复发宫颈癌的全身化疗,宫颈癌治疗,顺铂是最有效的单药，,最佳用法是每,3,周,50-100 mg/m2,静滴,顺铂和紫杉醇：总反应率达,46.3%,，中位无进展间隔,5.4,个月。,顺铂和拓扑体康：总反应率为,28%,，中位生存时间,10,个月。,顺铂、异环磷酰胺和紫杉醇：总反应率为,46%,，中位生存时间为,18.6,月。,推荐方案：,DDP + 5Fu,；,DDP + IFO,；,DDP + Taxol,74,第二部分 宫颈癌手术治疗进展,一、根治性宫颈切除,二、保留神经功能,三、保留卵巢功能,四、阴道延长术,75,阴式根治性宫颈切除,(VRT),Vaginal Radical Trachelectomy,腹式根治性宫颈切除,(ART),Abdominal Radical Trachelectomy,腹腔镜下根治性宫颈切除,(LRT),Laparoscopic Radical Tracheletcomy,一、根治性宫颈切除术,(RT),方式：,76,宫颈癌出现两个发病高峰：,36-39,岁和,56-59,岁,现代社会的妇女往往会把生育年龄推迟到,35-40,岁,10-15%,宫颈癌诊断时正值生育期,远期生活质量和器官功能要求,21,世纪宫颈癌手术治疗的发展标志,根治性宫颈切除术,(RT),开展意义：,77,强烈生育要求,没有不育的临床证据,FIGO,分期,A2,B,期,肿瘤直径,2cm,阴道镜检查宫颈内口浸润有限,无盆腔淋巴结转移,向患者充分解释手术情况，使其知情同意,腺癌并非禁忌症,根治性宫颈切除术,(RT),的适应证：,78,文献,130,例行,RT,术患者特征,(1998-2000),大多数为鳞状细胞癌,IB1,期或低于,IB1,(IIB; Dargent,s,病例,),无脉管侵犯,(vascular space invasion,VSI),肿瘤直径,2 cm,79,130,例根治性宫颈切除术治疗结果,3.1% (4/130),复发,宫旁或侧盆壁复发,一组阴式根治性宫颈切除术与两组根治性,子宫切除术比较：无复发生存率没有差异,Covens A. Cancer 1999,阴式根治性宫颈切除,2,年生存率：,95%,Covens A. Cancer 1999,80,腹式根治性宫颈切除,(ART),Smith (1997): ART +,盆腔淋巴结切除术,与根治性子宫切除术相似，但保留子宫动脉：,盆腔淋巴结切除,游离子宫动脉至阴道支和宫体支，结扎阴道支,游离输尿管,切除部分宫颈、宫旁及阴道穹隆,* 优点：较广泛地切除宫旁组织、手术并发症低、,多数妇科肿瘤医生对手术操作较熟悉,* 缺点：腹腔手术增加盆腔粘连，继发不孕,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,二、保留神经功能,传统的广泛性子宫切除术：,术中术后并发症,：尿瘘、肠梗阻、血栓栓塞、淋巴囊肿、淋巴水肿、膀胱功能障碍（神经源性膀胱）、结直肠动力紊乱、性功能紊乱等。,术后膀胱功能、结直肠功能以及性功能紊乱给患者造成的躯体压力和精神压力严重影响着患者的生存质量。,现代肿瘤治疗中，重要的是考虑如何将治疗对,生存质量,的影响降低到最低限度。,92,传统的广泛性子宫切除术可能损伤到自主神经的步骤,1,、在盆后壁切除宫骶韧带时损伤腹下神经（交感神经）；,2,、切除髂内静脉内侧和子宫深静脉周围淋巴结时损伤盆内脏神经（副交感神经）；,3,、切除膀胱子宫韧带时损伤盆神经丛的膀胱分支；,4,、切除宫骶韧带、直肠阴道韧带和切除阴道时损伤盆神经丛（如图）,93,传统的广泛性子宫切除术可能损伤到自主神经的步骤,94,自主神经支配膀胱的解剖学特点,95,96,保留神经的手术方法及步骤：,1,切除盆腔淋巴结,识别腹下神经和盆神经丛近端部分并将之向外侧方推移，切除,宫骶韧带和直肠阴道韧带,切除过程中，打开直肠前间隙，在直肠前间隙和直肠旁间隙之间暴露直肠阴道韧带。腹下神经盆丛在其侧面，紧贴直肠阴道韧带。,97,保留神经的手术方法及步骤：,2,切除,主韧带,淋巴结：识别汇合到盆神经丛的盆内脏神经。,应用吸引器清除主韧带淋巴结，暴露膀胱静脉，分离并切断膀胱静脉，以便切除子宫。,98,保留神经的手术方法及步骤：,3,4,从髂内血管起始处切断,主韧带血管,：向上（腹侧）小心处理子宫深静脉至其在阴道旁的组织，从而使下方（背侧）的神经组织得以保留。,应用,Kelly,自腹侧向背侧引导，清除,膀胱宫颈韧带,处淋巴脂肪组织，勿伤及盆丛的膀胱神经分支。,99,保留神经的手术方法及步骤：,5,需要保留的盆内脏神经起自骶骨前方，融合到盆内脏神经，与直肠阴道韧带平行，组成直肠旁间隙的内侧部分。,用,Kelly,或组织剪打开盆内脏神经与,阴道旁,间隙。,暴露盆神经丛和阴道周围组织之间的间隙，将盆神经丛推向侧方。,切断盆丛的子宫分支，这样就可以切除阴道旁组织而保留盆丛。,100,保留神经的手术方法及步骤：,6,最后，上提子宫，把盆丛推向侧面，切除足够长的阴道。,并且系统性的保留神经。,101,102,103,104,105,106,107,保留神经功能 结果,日本东京大学：,N.SAKURAGI,等，,27,例宫颈癌患者施行了保留神经的广泛性子宫切除术，其中,22,例手术成功，,5,例失败，结果：对患者生存无不良影响，但是对保留膀胱功能有效，患者的生存质量得到改善。,复旦大学肿瘤医院：,10,例保留神经的广泛子宫切除术，结果：手术时间稍长，,80,患者于术后第二天排气，术后,7,天拔除尿管，所有患者小便自解畅，残余尿小于,80ml,。,由于随访时间较短，尚缺乏远期数据。进一步评价保留神经的广泛性子宫切除术的效果需前瞻性的随机对照研究。,108,保留神经功能：,注意,许多研究表明，尽可能缩小广泛性子宫切除术的范围可降低膀胱功能异常的程度，但是妇瘤科专家必须权衡疾病的,治疗效果和生存质量,，即先考虑肿瘤治疗的彻底性，再考虑神经功能的保留。,术者需全面衡量患者的具体情况包括肿瘤大小、临床分期以及患者年龄等多种因素，采取,合适,的手术方式，切勿盲目跟从，避免治疗效果受到影响,。,109,保留卵巢功能,卵巢移位术,Ovarian Transposition,110,卵巢移位,早期宫颈癌很少发生卵巢转移,避免术后卵巢受到盆腔外照射，将卵巢移出盆腔范围，保留年轻患者的卵巢功能,方法：,移植：将卵巢血管断离后，与移植部位的血管吻合,(,如胸壁外侧,),埋藏：将摘除卵巢直接埋藏于浅表组织中,(,腹壁或大腿组织中,),移位：保留卵巢血管蒂，移位至脐上水平,111,卵巢移位,卵巢移位方法最佳，成活率高，如移位卵巢位于,L4,腰椎水平以上，则,70-100%,的患者保留卵巢功能,腹腔镜下卵巢移位,112,相当数量的患者考虑保留卵巢功能,患者诊断时,50,岁,US,妇女的平均绝经年龄为,53,岁,宫颈癌患者趋向年轻化,宫颈癌本质上不会增加卵巢癌的危险性，相反，保留卵巢功能也不影响宫颈癌过程,卵巢功能的丧失会导致骨质疾病、冠状动脉疾病等,与雌激素撤退相关的主诉：血管收缩性阵热、泌尿生殖道和性功能障碍,激素替代可缓解症状但尚无长期比较内生性和外源性激素比较证据：对于阴道功能的影响不同,113,114,保留卵巢的,危险性,宫颈癌能否转移到保留的卵巢上？,1%,尸检,17.4%,卵巢转移,132,例卵巢侧方移位，随访,24,月（,1-80,月），,2,例复发性腺癌,(1.5%),，,19,和,27,个月,R; 4,例腹痛（囊肿、出血）,腺癌？原发肿瘤大、内膜或宫体浸润、腹腔转移灶,保留卵巢会发生卵巢癌吗？,0.2%,保留卵巢会产生其他良性疾病吗？,1-4%,115,卵巢移位的,方法,移植或移位到乳房,腹股沟或腹壁皮下,两侧结肠旁沟侧方移位,放疗前腹腔镜卵巢侧方移位（直肠癌等盆腔放疗前）,116,在宫颈癌手术中卵巢移位保留卵巢功能的临床前瞻性研究,临床观察对象：,年龄, 45,岁，绝经前患者,临床期别属,b-a,期（,FIGO,），并考虑为术后放疗者,肿瘤位于宫颈，盆腔内未见转移病灶,卵巢外观正常,无卵巢癌家族史,未患过乳腺癌,患者及家属知情和同意,117,两侧卵巢移位术要点,：,游离卵巢血管超过髂血管交叉点以上,两侧卵巢分置于两侧结肠旁沟，髂前上嵴水平，（主动脉分叉水平以上）,并于卵巢固有韧带残断缝置金属环标记,118,卵巢功能测定,卵巢功能正常：,FSH30pg/ml,无潮热、阴道干燥等表现,基础体温呈双相变化,B,超测定卵巢有卵泡形成,卵巢功能衰竭：,FSH,30mIU/ml,E210pg/ml,出现潮热、阴道干燥等症状：即时测定卵巢功能血清学指标,119,阴道延长术,Vaginal Lengthening,120,阴道延长术,宫颈癌累及阴道较多，需切除阴道,2-3cm,术后阴道过短，影响性生活质量,阴道延长术：,子宫自阴道切除后，膀胱反折腹膜与阴道前壁缝合，直肠反折腹膜与阴道后壁缝合,在反折腹膜上方，再将膀胱浆肌层与直肠浆肌层缝合,术后,72h,拔除阴道引流管，,7-10d,检查阴道，术后,4,月恢复性生活,121,Thank You,122,