重症急性胰腺炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症急性胰腺炎诊治进展,一、发病机制,感染或损伤等诱因,M,PAF,PMNS,炎性介质,补体,IL-10,ILS,TNF,内皮细胞,SIRS,MOF,SAP,发病机理,二、发病过程,急性反应期,(SIRS,期,),2W,左右,常有休克、,ARDS,、,ARF,、,脑病,全身感染期,2W2M,全身感染、深部真菌感染或双重感染,残余感染期,23M,以后,全身营养不良,脓肿形成，消化道瘘,三、影像学诊断,1,、,CT,（,spiral CT,优选）,SAP,表现：,胰腺体积改变,坏死水肿时低、出血高,胰腺密度改变,尾部包膜被掀起，包膜下积脓,胰腺包膜的改变,脂肪坏死和积液（小网膜囊）,胰周改变,左肾旁间隙、降结肠、右前肾旁间隙、后肾旁间隙、肾周、脾脏,并发症表现：,假性囊肿,46W,形成，如,6,周不吸收引流,脓肿,胰外表现,小网膜囊和左前肾旁间隙积液或坏死渗出物积聚,感染性坏死,坏死物出现气泡气肿性胰腺炎,血管,门脉或肠系膜血管栓塞,假性动脉瘤形成,脾,A,，,胃十二指肠,A,，,胰十二指肠,A,CT,分,级,Balthager,分级,A,胰腺正常,B,胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常,C,胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的炎症改变,D,A+B+C+,胰周一区单发性积液,E,A+B+C+,胰周多区积液,A,、,B,组无并发症，,C,、,D,、,E,级脓肿发生率,34.6%,，死亡率,D,级,8.3%,，,E,级,17.4%,，,Langhle,报道,A,、,B,、,C,全部存活，,D,、,E,级死亡率,32.3%.,2,、,B,超和,MRI,同,CT,四、实验室检查,1,、,WBC1610,9,/L,2,、,生化：,Ca,2+,400u/L,，,AST250u/L,Glu,11.1mmol/L,，,Pao,2,120mg/L,LDH270u/L SAP,（,85%,）,弹力蛋白酶,120,g/L,五、严重度评价,为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比较和描写，,Ranson,于,1947,年提出了多因素评分系统。现将该评分表（表,9-1,）及其他评分系统（表,9-2,表,9-6,）描述如下。,表,9-1,Ranson,评分表,入院时：,年龄,55,岁，,WBC,16000/mm,3,，,血糖,10mmol/L,LDH,350IU/L,，,SGOT,250IU/L,48h,：,HCT,下降,10%,，血钙,2mmol/L,PaO,2,8kPa(60mmHg),碱缺乏,4mmol/L,BUN,增加,5mg/dl,，,体液隔离或丧失,6L,注：凡符合表中标准的，每项记,1,分，体液隔离或丧失计算公式,=48h,入水量（,48h,胃肠减压量,48h,尿量,48h,其他引流量）；死亡率,02,分,1%,，,34,分，,15%,，,56,分，,40%,6,分，,100%,。,表,9-2,急性胰腺炎的,CT,严重度指数（,CTSI,）,急性胰腺炎分级,A,正常胰腺,B,胰腺肿大,C,胰腺及胰周脂肪炎症,D,胰周一处积液、蜂窝织炎,E,2,处胰周积液或脓肿,胰腺坏死程度,无坏死,1/3,胰腺坏死,1/2,胰腺坏死,1/2,胰腺坏死,0,1,2,3,4,0,2,4,6,CTSI=,急性胰腺炎分级,+,胰腺坏死程度,表,9-3 Balthazar CT,分级系统,A,级,胰腺正常,B,级,胰腺局限性或弥漫性肿大,（包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、局限性积液）,C,级,除,B,级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变,D,级,除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区,E,级,胰周有,2,个或多个积液积气区,表,9-4,瑞金医院,CT,评分标准,CT,分级,胰腺坏死范围计分,胰外侵犯计分,积分,级,1/3,计,4,分,2,区计,2,分,5,级,/3,计,4,分,3,区计,3,分,710,1/32/3,计,8,分,2,区计,2,分,710,1/32/3,计,8,分,3,区计,3,分,1114,级,全胰腺计,12,分,2,区计,2,分,1114,级,全胰腺计,12,分,3,区计,3,分,15,注：将胰腺分为,12,个区，每个区打,1,分，将胰外侵犯分,7,个区，每个区打,1,分。胰外侵犯：每区为,1,分。共,7,分。,1,、小网膜；,2,、肠系膜血管根部；,3,、左侧结肠后区；,4,、右侧结肠后区；,5,、左肾区；,6,、右肾区；,7,、后腹膜分离,表,9-5 Binder,并发症评分,器官并发症,积分,代谢并发症,积分,休克,4,低钙血症,2,全身感染,4,凝血障碍,2,肺功能不全,3,黄疸,1,肾功能不全,3,高血糖,1,腹膜炎,3,脑病,1,出血,3,代谢性酸中毒,1,肠麻痹,1,Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21,表,9-6 APACHE ,评分系统,A,、,生理学变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,1,、肛量,(),3638.4,34.035.9,38.538.9,3233.9,3031.9,3940.9,29.9,41,2,、平均动脉区,(mmHg),70109,5069,110129,130159,59,160,3,、心率,(,次,/min),70109,5569,11039,4054,140179,39,180,4,、呼吸率,(,次,/min),1224,1011,2534,69,3549,5,50,5,、氧合作用,(mmHg),FiO,2,70,200,6170,200349,5560,350499,55,500,6,、动脉血,pH,7.337.49,7.57.59,7.257.32,7.157.24,7.607.63,7.7,7,、血清钠,(,mmol,/L),130149,150154,120129,155159,111119,160179,110,180,8,、血清钾,(,mmol,/L),3.55.4,3.03.4,5.55.9,2.52.9,6.06.9,2.9,7,表,9-6 APACHE ,评分系统,A,、,生理学变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,9,、血清肌酐,(mg/dl),(,急性肾衰加倍计分）,0.61.4,0.6,1.51.9,2.03.4,3.5,10,、血细胞比容,(%),3045.9,4649.9,2029.9,5059.9,20,60,11,、白细胞计数,(10,3,/mm,3,),314.9,1519.9,12.9,2039.9,40,1,12,、,15-Glasgow,评分,如无动脉血气分析则测静脉血,HCO,3,(,mmolg,/L),2231.9,3240.9,1821.9,1517.9,4151.9,15,52,B,、,年龄因素评分：,0,分,2,分,3,分,5,分,6,岁,40mmHg),，,或需要呼吸机支持。,肾：长期接受透析。,免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Glasgow,评分方法：,M,运动反应（,motor response,M):,6,分,按嘱咐动作：能根据医师吩咐而作各种动作。,5,分,定位性运动：刺激病 肢体不同部位，病人能试图去除刺激。,4,分,异常反射,(,屈曲,),：肢体呈屈曲状，特别是上肢不易拉直。,3,分,可拉回肢体：刺激病人肢体，病人迅速将肢体拉回躲避。,2,分,伸直反应：刺激肢体，除躯干四肢过伸外，上肢有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收。,1,分,不动：对各种刺激无运动反应。,V,言语反应（,verbal response, V):,5,分,定向力好：能理解自己和周围环境，可辩认人物，时间等。,4,分,言语错乱：谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱。,3,分,吐字不确切：病人无意识的喊叫或随便乱说。,2,分,语言难理解：病人呻吟、呜咽、不能辩认其说出的语句。,1,分,不说话：不能言语,E,睁眼反应（,eye opening, E):,4,分,自发性睁眼：有清醒和睡眠规律，自己能随,意睁眼。,3,分,言语引起睁眼：听到人讲话或叫唤时能睁眼。,2,分,疼痛引起睁眼：疼痛刺激时有睁眼和闭眼表示。,1,分,不睁眼：强刺激也无睁眼反应。,Glasgow,积分,=M+V+E,六、治疗,（一）胆源性重症急性胰腺炎,有胆道梗阻（胆总管结石或肿瘤多,见,）,手术,EST+ENBD,（或,ERBD,）,无胆道梗阻（胆囊炎或胆囊结石）,非手术治疗择期手术,（二）非胆源性,SAP,1,、,SIRS,期,（,1,）内环境调理,纠正休克,补充血浆、白蛋白、全血,水电平衡,防治,ARDS,、,ARF,、,DIC,等,（,2,）营养治疗,Total,parenteral,nutrition TPN,（,第一步,4872,小时内）,TPN+(,enteral,nutrition) EN TEN,第二步,(,尿,Amy,正常，在多,主,张尽,早行,空肠管或空肠造瘘） 第三步,注意点：,TPN,内脂肪乳：,MCT,为好，,TG1.7mmol/L,正常用,1.75.1mmol/L,慎用,qod,5.1mmol/L,禁用,谷,氨,酰胺（,glutamine,Gln,）,（,3,）持续胃肠减压,（,4,）抑酸,（,5,）抑制酶活性,（,6,）改善胰腺微循环，复方丹参或,PGE,（,7,）,生长抑素：,8,肽（善宁）,0.1,ugivst,25ug50ug/h,维持静注,14,肽（施他宁）,250,ugivs,+250ug500g/h,维持静注,（,8,）抗感染,早期、合理、易透过血胰屏障、,G,-,原则,一线：碳青霉烯类,+,抗,厌,氧菌,二线：头孢三代,+,喹诺酮类,+,抗,厌,氧菌,三线：青霉素类,二重感染，注意真菌,感染,2,、全身感染期治疗,同上抗感染，但该期二重感染多,3,、局部并发症,（,1,）急性液体积液：皮硝,500g,外用,bid,，,多无需手术和引流。,（,2,）胰腺及胰周组织坏死：无感染征象严密,观察,继发,感染手术引流。,（,3,）假性囊肿：,6cm,观察,，,如感染引流； ,6cm,引流：,(,内、外,引流,),。,（,4,）脓肿：尽早手术引流,（,5,）肠外瘘：外科手术造瘘或负压引流,4,、内外科协作治疗,重症急性胰腺炎的手术适应证,公认的适应证,有争议的适应证,脓肿,胰腺无菌坏死,50%,坏死,+,感染,胰腺无菌坏死但病情稳定,胆源性胰腺炎治疗不缓解,临床表现恶化,鉴别诊断,MOF,