咯血的诊断和治疗ppt参考课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,咯血的诊断和治疗,咯血的定义,是指,喉及喉以下呼吸道,任何部位的出血，经口排出者。,须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。,咯血,呕血,病因,肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等,消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽,上腹部不适、恶心、呕吐,出血方式,咯出,呕出、可为喷射状,血色,鲜红,棕黑、暗红或鲜红,血中混合物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,除非咽下，一般没有,有，可为柏油样便,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,咯血与呕血的鉴别,判断咯血的程度,咯血的程度,少,量咯血：,500,ml/24h,或,100ml/,次,(,约占整个咯血病人的,5,，但死亡率高达,7,32,),咯血的来源,肺,循环,起于右心室发出的肺,A,提供肺脏的,99,的血供,(,为低压系统）,支气管,循环,发自于主动脉,提供肺脏,1,血供（为高压系统）,肺部血供,临床的咯血,90,以上来自,支气管循环,肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。,肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有关,尤其与左心衰竭有关,.,四大类病因,1.,支气管,疾患,:,支气管扩张,，,支气管肺癌,，,支气管结核,，,支气管炎,等,2.,肺部疾患：,肺结核,，,肺炎,，,肺癌，,肺脓肿，肺真菌病，等,3.,肺血管及其他循环疾患：肺栓塞，肺动脉高压，肺淤血（二尖瓣狭窄，急性左心衰），主动脉瘤等。,4.,全身性疾患：,四大类病因,全身性疾患：,1,）,结缔组织病（血管炎：,Wegener,肉芽肿，白塞病，,SLE,）,2,）肺肾出血综合征，,“,替代性月经,”,，子宫内膜异位症等,3,）急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）,4,）血液系统疾患（血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再障,等,最常见的原因：,支气管炎及支气管扩张,，,结核,，,支气管肺癌,。,由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多,.,大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。,气管、支气管疾患,肺部疾患,心血管疾患,全身性疾患,1.,气管的良、恶性肿瘤,2.,急、慢性支气管炎,3.,支气管扩张,4.,支气管囊肿,5.,支气管结石,6.,支气管内膜结核,7.,支气管腺瘤,1.,肺部炎症,(,尤其,是,Klebsiella,杆,菌性肺炎,),2.,肺结核,3.,原发性或转移,性肺癌,4.,肺脓肿,5.,肺吸虫病,6.,肺血吸虫病,7.,肺隔离症,8.,肺曲菌病,9.,尘肺,10.,特发性含铁,血黄素沉着症,11.,肺挫伤,1.,肺梗塞,2.,原发性肺动脉高压,3.,肺动静脉瘘,4.,急性左心衰竭,5.,二尖瓣狭窄,6.,心房粘液瘤,7.,纤维性纵隔炎伴肺,静脉阻塞,8.,结节性动脉周围炎,1.,血小板减少,2.,白血病,3.,再生障碍性贫血,4.,血友病,5.,弥漫性血管内凝血,6.,抗凝剂治疗,7.,流行性出血热,8.,肺出血型钩端螺旋,体病,9.,肺出血肾炎综合征,10.Wegener,氏肉芽肿,11.,白塞氏病,12.,遗传性毛细血管扩,张症,子宫内膜异位症,最常见的原因：,如果咯血患者急诊,生命体征是否平稳？,是否为咯血，是否为大咯血（,500ml/d or 100ml/,次）,紧急救治,+,检查病因,询问病史，检查，诊断,症状：咯血量、性质、伴随症状,初步判断：气道、肺实质、,肺血管、全身疾病,相应检查：痰检查、胸部影像、,纤支镜、血液学及免疫指标,诊断,诊断从病史开始,1,、发病年龄：,幼年：先心病；,儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血,特发性含铁血黄素沉着症,青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄,40,岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌,2,、,咯血量,小量,：,100ml/d,，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌）,中等量,：,100500ml/d,大量,：,500ml/d,或 ,100ml/,次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿,（咯血量不易准确估计）,3,、,伴随症状,发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦,结核、肿瘤,幼年曾患有麻疹、百日咳,;,反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多,支气管扩张,既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示,空洞型肺结核,生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能,生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病,肾脏受累（血尿、蛋白尿）,肺出血,+,肾受累的疾病,1 Goodpasture, 2 Wegener,肉芽肿，,3,白塞病,体征,肺部啰音：,湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。,局限性哮鸣音,支气管狭窄阻塞,肿瘤、支气管异物,锁骨上淋巴结,肺癌转移,辅助检查,重要检查,痰液,（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌）,胸部,X,线检查,支气管镜检查,其他检查,血液学（血,RT,及分类、凝血、肝肾全）,免疫指标（,ANA,、,ANCA,、抗,GBM,抗体等）,必要时行：,肺血管造影、,CTPA,组织活检,心脏超声,核素显象（,V/Q,）等,胸部,x,线检查：,对咯血的诊断意义重大,胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大,胸部,CT,及,HRCT,，更全面了解肺部病变,必要时做增强,CT,，明确病灶的血供，也可以发现动脉瘤、血管畸形等,胸部,x,线检查：,如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气管炎等。,以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病，如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺,以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，如先天性心脏病,、,肺栓塞、肺梗塞,Case 1,52,岁女性，间断咳嗽、咯血,8,年，再发,8,天,1999,年,5,月,劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味,，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、黑便及便血。,03,年,5,月、,05,年,4,月,受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约,100ml/d,，,07,年,5-19,再次,咯鲜血约,200ml,查体：无杵状指（趾）。,双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿罗音,。,既往：,3,岁患,“,肺炎、脊髓灰质炎,”,。,自,20,岁起每年冬季有发热，体温,38-39,，予退热、抗感染治疗，,3-4,天可缓解。,Case 2,43,岁女性，,8,月前出现间断咳嗽，咳白痰，易拉丝，痰中带鲜红色血块。伴有午后低热，体温最高,37.5,。近,1,月痰中有暗红色血块，每日咯约,5-6,口。曾咳出坏死性物质。,曲霉菌感染：痰液性状,白色，易拉丝，提示可能为真菌感染；,X,片显示曲霉菌特征性的改变；,曲霉,菌感染可以出现咯血、胸片有特异性的征象,支气管镜检查,咯血病因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳，新近急性出血后,内镜有决定意义,尤其对于大咯血,可发现一些前两者不易发现的疾病，如,气管或支气管,的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核,更加准确地明确出血部位，经支气管镜施行活组织检查、分泌物吸取、防污染毛刷采样、支气管肺泡灌洗等。如,BALF,可以提供细胞学：肺泡出血、含铁血黄素巨噬细胞、肿瘤细胞。,为支气管动脉栓塞术的实施提供依据，同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗。,肺泡出血：,BALF,为洗肉水样,肺血管,CTPA,、三维重建,有助于确定及肺血管疾病,如肺栓塞、,肺动静脉瘘、,肺血管瘤的诊断,Case 3,年轻女性，,2,周内,2,次大咯血共约,1000ml,，无既往心肺疾病史,肺动,-,静脉畸形,肺活检,经支气管镜活检,TBLB,经皮肺穿刺活检,胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检,Case 4,48y/o, male,T37.9,，,RR20,，,P80,，,BP110/70,，,SaO,2,90%,Seven weeks of cough and bloody sputum,CBC,：,Eos%,，,Plt ,；,ESR ,Urine,：,pro,（,+,）,CT scan of the chest:,Rounded cavitary lesions and Ground-Glass Opacities in both lungs,BAL:,acid-fast bacilli,Lung-Biopsy Specimen Showing Diffuse,Granulomatous Tissue,Artery with Several,Histiocytic Giant Cells,in the Media and Adventitia,immunofluorescence test,：,c-ANCA (+),biopsy,咯血的诊断流程,咯血,病史,&,体检,咯血,呕血,CXR,呼吸道感染,-,+,出血倾象,-,+,血液病,痰检查、胸部,CT,、纤维支气管镜,恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他,消化系统疾病,-,+,血液,&,痰检查、肺部,CT,、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影,肺部淤血、心影大,周围疾病,肺野病变,肺实质,&,间质,炎症性：,肺炎、,脓肿、,结核,其他：,肺真菌,/,寄生虫感染、,肺栓塞、,异物,肿瘤性：,肺癌,支气管病变,支气管扩张、,支气管炎、,结核、肿瘤,结缔组织病,循环系统疾病,大咯血的治疗,一般治疗：,建立静脉通路，监护生命体征,向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧）,镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂）,暂时禁食,特殊处理,止血,止血药物,选择性支气管动脉造影及栓塞治疗,紧急外科手术治疗,（支气管镜止血）,止血药物,垂体后叶素,立止血,安络血,止血芳酸,云南白药,酚妥拉明,硝酸甘油,止血药,-,垂体后叶素,具体用药方法,：,510U,，用,20ml 25,葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，,520min,推完。必要时隔,6h,以上可重复注射。,1020U,加入,10,葡萄糖液,300500ml,中静脉滴注，维持,35d,，以巩固效果,300U,静脉泵入，,0.10.2U/min,现病史,男性患者, 56,岁,主诉,:,咳嗽、咳痰,2,年，咯血,2,天,患者于两年前反复出现,咳嗽、咳痰、痰中带血丝,，未在意未诊治。,3,月前出现,痰量增多伴发热,，无畏寒、寒战、胸闷、憋气，,Tmax 38,，外院行,CXR,提示：,右下肺纹理重，可见小斑片影,。予抗生素、支气管扩张剂治疗（具体不详），症状好转出院。,2,天前晨起,咯鲜血十余口,，伴乏力，无头晕、心悸、胸痛，于,2006-1-31,急诊收住入院。,夜眠不佳,，精神可，二便如常，体重未有明显变化。,既往史,&,个人史,既往史：年轻时即有,咳嗽，咳黄白色痰，患,“,慢性支气管炎,”,多年。,1987,年行半月板切除术。否认心脏病、糖尿病、高血压、肝炎、结核病史。否认食物药物过敏史。,个人史：生长于北京，为,“,木匠,”,。,吸烟,20,支,/,天*,20,年，饮酒,7-8,两,/,天*,20,年,，,10,年前均已经戒。否认放射线及毒物接触史。,婚育史，家族史（,-,）。,入院查体：,T 36.4 P 75bpm R 18,次,/,分,BP162/80mmHg,神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率,75bpm,律齐，心音有力，未及杂音。,腹部触诊剑下有不适感,，余（,-,）。神经系统查体（,-,）。双下肢不肿。,病例特点,1.,老年男性，慢性病程，急性起病。,2.,以咳嗽、咳痰,2,年，咯血,2,天为主要表现。外院行,CXR,提示：右下肺纹理重，可见小斑片影,3.,既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患,“,慢性支气管炎,”,多年。吸烟,20,支,/,天*,20,年，饮酒,7-8,两,/,天*,20,年。,4.,入院查体：,T 36.4 P 75bpm R 18,次,/,分,BP162/80mmHg,腹部触诊剑下有不适感，余均为（,-,）,入院处理：,1.,监护,3.,止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入,4.,禁食禁水,5.,寻找咯血原因，检测,HGB,变化,2006-1-31,血气：,pH 7.441 CO,2,41mmHg PO,2,75.6mmHg,心电图：大致正常,血,Rt: RBC 4.19*10,12,/L HGB144g/L WBC 7.1*10,9,/L NEU83% LY 14.9% PLT 151*10,9,/L,肝功、肾功、脂全：（,-,）,凝血指标：,INR 0.95 PT11.4S APTT21.5S,CXR,：,气管居中，胸廓对称；,双肺纹理清，右下肺斑片条索影，双肺门不大；,纵隔不宽；,心影不大；,右肋膈角锐，坐肋膈角未显影。,印象：右下肺斑片条索影。,入院后情况,入院后仍咯血，为痰中带血块，,3-5ml*100+,次,/,天，,无胸闷、憋气、头晕、乏力，,继续给予止血治疗，咯血渐好转。,监测血,Rt,，无明显异常。,2006-2-3,行,CT,2006,2,3 CT,印象：,右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示；,右肺门阴影，肺癌可能性大，建议支气管镜进一步检查明确；,右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗炎以后复查。,临床考虑：,右肺门占位,，肺部肿物,肺癌,不除外,；,支气管扩张,不除外,建议进一步行支气管镜。,2006-2-9,行支气管镜,支气管镜诊断：,右下叶前及后基底段可见,骨性异物,，上覆白色坏死物，取异物后可见肉芽增生。,诊断,右下叶前及后基底段,异物（鸡骨头）,肉芽增生。,