动脉血气分析与酸碱失衡的快速判断课件

,产,科,重,症,动脉血气分析,与,酸碱失衡,的快速判断,Rapid judgment method for Arterial blood gas analysis and Acid-base imbalance,产科重症动脉血气分析与酸碱失衡的快速判断Rapid judg,目 录,CONTENTS,血气交换指标的正常值及意义,酸碱平衡指标的正常值及意义,血气指标改变的综合判断,酸碱指标改变的综合判断,目 录CONTENTS血气交换指标的正常值及意义酸碱平衡指标,死亡前的共同通道,最重要的生命指征,动脉血气异常,必须改变,思想认识,死亡前的共同通道最重要的生命指征动脉血气异常必须改变,血气四指标,02,04,03,01,动脉血氧分压,(PaO,2,),指溶解在动脉血中的氧所产生的压力，它反映肺摄氧、通气和换气功能，正常值为,80,100mmHg,。,参考：每克血红蛋白（,Hb,）可结合,1.34ml,氧气。,动脉血氧饱和度,(O,2,sat),这是血液携氧的指标，也即肺使血液氧合能力的指标，正常值为,92,99%,。,肺泡气,动脉血氧分压差,(P,（,A-a,）,O,2,),它的增大表明肺部血液摄取氧气和氧合功能降低，对低氧血症原因的鉴别以及对,ARDS,的诊断和动态观察很有帮助。正常值为小于,2.66kPa,。,二氧化碳分压,(PaCO,2,),指溶解在动脉血中的二氧化碳所产生的压力，正常值为,35,45mmHg,，平均,40mmHg,。,必须注意：,PaCO,2,既反映通气、换气功能，又反映酸碱状态。换言之，,PaCO,2,具有气体交换与酸碱平衡双重指标的作用。,血气四指标02040301动脉血氧分压(PaO2)指溶解在动,有关动脉血氧饱和度,(O,2,sat),注意点,1,2,作为缺氧的指标，,O,2,sat,不如,PaO,2,灵敏和精确，例如,PaO,2,从,80mmHg,降至,70mmHg,时，,O,2,sat,仅降低,1.8%,！,O,2,sat,的高低主要取决于,PaO,2,，但两者呈“,S,”形曲线的比例关系，前段陡斜，后段平坦，称为氧离曲线。,有关动脉血氧饱和度(O2sat)注意点12作为缺氧的指标，,概念,内涵,影响因素,指血氧饱和度为,50%,时所测得的氧分压，它反映血红蛋白与氧的亲和力。,当,PH,为,7.40,、,PaCO,2,为,40mmHg,、,BE,为,0,、体温为,37,时，,P,50,O,2,的正常值为,26.8mmHg,。,由于,P,50,O,2,位于氧离曲线的陡峭部位，故其变化反映了氧离曲线的位置的改变。,P,50,O,2,降低表示氧离曲线左移，也即,Hb,与,O,2,亲和力增加而不利于组织摄取氧；反之,P,50,O,2,增高表示氧离曲线右移，也即,Hb,与,O2,亲和力减低而有利于组织摄取氧。,H,+,：,H,+,增加、,PH,减低时氧离曲线右移；,H,+,降低、,PH,增加时氧离曲线左移。,PaCO,2,：增高时,P,50,O,2,增加；减低时,P,50,O,2,也减低。,温度：温度增高时,P,50,O,2,增加；减低时,P,50,O,2,也减低。,2,3,二磷酸甘油酸（,2,3DPG,）：是红细胞中糖酵解的支路产物，它的多少对,Hb,与,O,2,亲和力有重要的调节作用，,2,3DPG,增加时,P,50,O,2,也增加，氧离曲线右移；减低时,P,50,O,2,也减低，氧离曲线左移。,有关血氧饱和度,50%,时的氧分压,(P,50,O,2,),的意义,概念内涵影响因素指血氧饱和度为50%时所测得的氧分压，它反映,形成肺泡气与动脉血氧分压差增大的因素,指通过分流，混合静脉血未经氧合即进入左心和体动脉系统。正常人分流量大约,2,5%,，主要是解剖分流。,包括解剖分流和功能分流，合称为,生理分流,。,解剖分流来源于支气管静脉,-,肺静脉、肺动脉,-,静脉交通支、心最小静脉、心前静脉、直接引流入体循环的纵膈、门静脉和胸膜下静脉。,功能分流来源于某些肺泡呈静息闭合状态但仍有血流通过的区域的血管，即通气,/,血流比值为零的区域的血管。引起生理分流量增加的原因都可使,(P,（,A-a,）,O,2,),增大，临床上常见原因有肺不张、肺实变、肺水肿、气道关闭、成人呼吸窘迫综合征，导致低氧血症。,正常人静息时，全肺脏总的通气,/,血流比值是,0.8,。,通气,/,血流比值引起,(P,（,A-a,）,O,2,),增大而妨碍气体交换的病理情况有,2,种：,（,1,）某些区域肺泡通气量低于相应的肺毛细血管血流量（,V/Q,0.8,）或虽有血流灌注但肺泡全无通气（,V/Q=0,），无法氧合，导致低氧血症。,（,2,）肺泡通气量大于相应的肺毛细血管血流量（,V/Q,0.8,），或虽有肺泡通气但全无血流灌注（,V/Q=,），肺泡死腔通气量增加，减少有效肺泡通气量，导致低氧血症。,肺泡,-,毛细血管膜因纤维增生、肺水肿、炎症及肺泡透明膜形成等原因而明显增厚时，气体交换受阻，弥散障碍可以造成,(P,（,A-a,）,O,2,),增大，导致低氧血症。,静动脉分流,通气,/,血流,比值失调（,V/Q,）,弥散障碍,02,03,01,形成肺泡气与动脉血氧分压差增大的因素指通过分流，混合静脉血未,酸碱四指标,04,剩余碱（,BE,）,即在标准状态下滴定血标本，使其,PH,恢复正常（,7.40,）所需酸或碱的量，需加酸者,BE,为正值，需加碱者为负值。正常值为,3,3mmol/L,。,BE,为正值时，表示缓冲碱（,BB,）有剩余，提示代谢性碱中毒的存在；,BE,为负值时，表示缓冲碱（,BB,）不足，提示代谢性酸中毒的存在；,因,BE,不受呼吸因素的影响，所以是临床上判断代谢性酸碱失衡的较好指标。,02,二氧化碳分压,(PaCO,2,),指溶解在动脉血中的二氧化碳所产生的压力，正常值为,35,45mmHg,，平均,40mmHg,。,必须注意：,PaCO,2,既反映通气、换气功能，又反映酸碱状态。换言之，,PaCO,2,具有气体交换与酸碱平衡双重指标的作用。,01,酸碱度（,PH,）,正常值为,7.35,7.45,PH,值是随,PCO,2,、和,HCO,3,-,两个变量变化而变化的变量。,代偿规律为,:,(1)HCO,3,-,和,PCO,2,任何一个变量的原发变化，均可引起另一个变量的同向代偿变化。,(2),即原发失衡必大于代偿变化。,A,原发失衡决定,PH,值是偏碱或偏酸,;,B HCO,3,-,和,PCO,2,呈相反变化,必有混合性酸碱失衡存在,;,C HCO,3,-,和,PCO,2,明显异常,PH,值正常，应考虑混合性酸碱失衡。,03,实际碳酸氢盐（,AB,）,即血气报告单中的实测,HCO,3,-,，,正常值为,22,27mmol/L,，平均,24mmol/L,。,AB,同时受呼吸和代谢两种因素的影响。,酸碱四指标04剩余碱（BE）即在标准状态下滴定血标本，使其P,血气指标变化所提示的肺通气、换气功能情况,PaCO,2,正常,+PaO,2,正常,通气、换气功能正常,PaCO,2,增高,+PaO,2,降低,肺泡通气不足,PaCO,2,正常,+PaO,2,降低,肺换气功能障碍,PaCO,2,降低,+PaO,2,正常,肺泡通气过度,PaCO,2,降低,+PaO,2,增高,肺泡通气过度并吸高浓度氧,PaCO,2,增高,+PaO,2,增高,肺泡通气不足并吸高浓度氧,血气指标变化所提示的肺通气、换气功能情况PaCO2正常+Pa,低氧血症原因判断,低氧血症原因判断,呼吸衰竭类型的判断,呼吸衰竭类型的判断,呼衰严重程度的判断,呼衰严重程度的判断,酸碱失衡的原发性过程和代偿性过程的临床意义,酸碱失衡的原发因素有呼吸性与代谢性两大类,呼吸性因素使,PaCO,2,增多或减少而产生呼酸或呼碱；代谢性因素使,HCO,3,-,增多或减少而产生代碱或代酸,机体为了使,PH,回复正常范围或最大限度地接近正常范围，就启动四种调节功能，即体液缓冲、离子交换、肺的调节和肾的调节,体液缓冲、离子交换作用很快很弱，不足以纠正临床上出现的酸碱失衡；肺的调节和肾的调节是最根本最解决问题的调节功能,1,2,3,4,酸碱失衡的原发性过程和代偿性过程的临床意义酸碱失衡的原发因素,酸碱失衡的原发性过程和代偿性过程的临床意义,肺的调节是使,CO,2,排出量增加或减少，以代偿代酸或代碱；肾的调节是使肾小管产生,H,+,与回收,HCO,3,-,的量增加或减少，以代偿呼酸或呼碱,在酸碱失衡时，呼酸或呼碱、代酸或代碱，既可能是原发过程，也可能是代偿过程,原发性酸碱中毒对人体有害，但代偿性酸碱“中毒”则对人体有利,应积极治疗原发性酸碱中毒而保护代偿性酸碱“中毒”，成为一条重要的治疗原则,5,6,7,8,酸碱失衡的原发性过程和代偿性过程的临床意义肺的调节是使CO2,酸碱失衡的,2,种类型,1,2,复合型酸碱失衡，即双重酸碱失衡和三重酸碱失衡（指代酸、代碱基础上再加上任何一种呼吸性失衡的复合型失衡）。,单纯型酸碱失衡，即呼酸、呼碱、代酸、代碱四种,。,酸碱失衡的2种类型12复合型酸碱失衡，即双重酸碱失衡和三重酸,单纯型酸碱失衡的判断,判断的关键是要弄清楚,PaCO2,和,HCO,3,-,的两种变化中，哪个是原发性变化？哪个是代偿性变化？而酸碱失衡类型的判断，主要就决定于原发性变化。,根据,PH,的变化并结合,PaCO2,和,HCO,3,-,的变化判断，与,PH,变化相呼应的指标就是原发性变化的指标。,知识,目标,能力,目标,02,01,单纯型酸碱失衡的判断判断的关键是要弄清楚PaCO2和HCO3,一肺心病呼衰患者，,PH7.33,，,PaCO,2,60,，,HCO,3,-,30.5,，,BE+5,，与,PH,相呼应的只能是,PaCO,2,的增高，故诊断呼酸。,一早期,ARDS,患者的测定值为,PH7.50,，,PaCO,2,25,，,HCO,3,-,19,，,BE-3.5,，与,PH,相呼应的只能是,PaCO,2,的减低，故诊断呼碱。,一慢性肾炎伴急性肺部感染患者入院，血气指标为：,PH7.26,，,PaCO,2,28,，,HCO,3,-,13,，,BE-11,，与,PH,相呼应的只能是,HCO,3,-,的减低，故诊断代酸。,一溃疡病患者，幽门梗阻，严重呕吐，,PH7.55,，,PaCO,2,47,，,HCO,3,-,40,，,BE+17,，与,PH,相呼应的只能是,HCO,3,的增高，故诊断代碱。,单纯型酸碱失衡,示例,1,示例,2,示例,3,示例,4,一肺心病呼衰患者，PH7.33，PaCO260，HCO3,复合型酸碱失衡的判断,应用酸碱失衡代偿值预计公式的判断法 代偿公式有多种如,Carroll,、,Narins,、,Bia,所发表的文章可见。鉴于,Carroll,的代偿公式所计算出的代偿值都有高值和低值即有一个范围，最为方便使用和掌握，故选择之。,复合型酸碱失衡的判断应用酸碱失衡代偿值预计公式的判断法 代偿,一肺心病急性发作患者入院，血气指标为：,PH7.27,，,PaCO,2,70,，,HCO,3,-,31,，,BE+4,，按照单纯性酸碱失衡的方法诊断为呼酸。代入慢性呼酸的预计代偿公式求出代偿性指标,HCO,3,-,的预计值：,HCO,3,-,=24+,（,70-40,）,0.43=33,39,而实测,HCO,3,-,31,，低于代偿区间的低值，故判断为呼酸合并代酸。,一严重腹泻患者入院，血气指标为：,PH7.11,，,PaCO,2,16,，,HCO,3,-,5,，,BE-23,，按照单纯性酸碱失衡的方法诊断为代酸。代入代酸的预计代偿公式求出代偿性指标,PaCO,2,的预计值：,PaCO,2,=40-,（,24-5,）,1.22=15.2,19.2,而实测,PaCO,2,16,，在代偿区间以内，故判断为单纯性代酸。,严重肺心病呼衰患者，经过住院治疗,2,周后，血气指标为：,PH7.48,，,PaCO,2,65,，,HCO,3,-,48,，,BE+22,，按照单纯性酸碱失衡