资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中心静脉导管相关性血流感染,1,1962,年美国,Dudfick,等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期,TPN,支持治疗。,近,30,年来,随着中心静脉导管,(central venous catheter,CVC),的更新换代、插管技术的普及,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段,并已广泛用于,长期输液、肿瘤化疗、静脉营养、血液动力学监测,等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作,导管作为血管内异物与外界相通,且留置时间较长,必然增加人体感染的机会,随之而来的相关并发症,中心静脉导管相关性感染。,包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）,2,导管相关性感染的现状,20,世纪,70,年代美国报道放置血管导管后并发导管相关血流感染（,CRBSI,）的发生率为,8%,，估计每年发生,CRBSI 2.5,万例，,20,世纪,90,年代美国估计每年放置各类血管导管,1.5,亿次，中心静脉导管,500,万次，院内血流感染超过,20,万次，据,NNIS,的数据定期报告显示，超过,85%,的首发菌血症都被认为是导管相关性的。,3,ICU,每年发生大约,8,万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高达,35%,。,广西医科大一附院报道：佘巍巍等对,2008,年,1,月,-2009,年,6,月医院综合,ICU,住院的,268,例患者，,93,例符合,CRI,CRI,感染率为,34.70%,，,每日每,1000,根导管发生,CRI 19.3,次,其中,24,例,(8.96%),患者血培养和导管培养出相同致病菌,;131,例符合导管细菌定植诊断,发生率为,48.88%,每日每,1000,根导管发生,23.4,次。,有统计表明,在,ICU,中,中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出,20 30,倍,4,各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从,2.9-11.3/1000,导管日不等，平均,5.3/1000,导管日,。（,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,2007,中华医学会重症医学分会,引用美国国家医院获得性感染监测系统数据,NNIS,。）,重症监护室,CR-BSI,的感染率在,1.35.5,之间，导管使用率在,39%71%,之间。（,2006-2008,年）,5,2009-2010,年上海市,65,所医院,ICU,导管相关性感染目标性监测分析（,复旦大学附属中山医院）,6,我科,2011,年全年目标性监测,7,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心,Center forMedicare&Medicaid Service,）,停止支付部分医院感染诊疗费,2008,年,10,月,1,日后出院的病人，如出现以下八类情况，,CMS,将不再支付给医院相关费用，,2009,年还将增加项目,Object left in surgery,手术留下异物,Air embolism,空气栓塞,Blood incompatibility,配血不合,Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染,Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮,Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染,Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft,手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎,Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes,医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,6000,美元,8,导管相关血流感染定义,导管相关血流感染（,Catheter Related Blood Stream Infection,简称,CRBSI,）,是指带有血管内导管或者拔除血管内导管,48,小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关血行感染,(catheter related bloodstream infection,，,CRBSI),：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。,9,导管病原菌定植,：,导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长,(15,菌落形成单位,(Colony Forming Unit,CFU),）。,出口部位感染,：,是指出口部位,2cm,内的红斑、硬结和,(,或,),触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。,隧道感染,：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和,/,或大于,2cm,的硬结，伴或不伴有血行感染。,皮下囊感染,：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和,/,或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。,10,发病机制,微生物引起导管感染的方式有以下三种：（,1,）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（,2,）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起,CRBSI,；（,3,）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,11,导管相关血流感染的危险因素,1,、导管相关因素,导管的选择,导管的材料与感染的,发生密切相关。,导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物,的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导,管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅,胶,;,选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损,伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成,血栓,;,导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感,染率为,2%,5%,双腔导管感染率,4.9%,22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加,导管的附加装置,附加装置可增加污染发生率,导管留置时间,12,2,、操作相关因素,穿刺部位,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,无菌操作规范性,操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。,置管的熟练程度,置管的熟练程度与感染发生率成反比。,研究表明：,放置锁骨下静脉导管,50,根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的,2,倍以上,13,3,、,病原微生物的特性,金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面,凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面,某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生,Slime,，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（,BIOFILM),一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的,Slime,14,输液,药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。,消毒液污染,静脉营养液等药物因素,血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。,患者情况,年龄,60,岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等,病区因素,病区的管理及是否有专业的护理队伍,3,、其它与,CRBSI,相关的因素,最主要的危险因素是,导管插入的持续时间,，,插管时的无菌水平,和,持续的导管护理,。,15,CRBSI,的临床表现,1,插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出,2,临床感染症状：发热,38,，寒战，低血压,90mmHg,，少尿,20ml/h,。,3,导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。,16,导管相关性感染诊断,1.,确诊：具备下述任,1,项，可证明导管为感染来源：（,1,）有,1,次半定量导管培养阳性,(,每导管节段,15 CFU),或定量导管培养阳性,(,每导管节段,1000 CFU),，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（,2,）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）,5,：,1,；（,3,）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早,2 h;,（,4,）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,17,2.,临床诊断：具备下述任,1,项，提示导管极有可能为感染的来源,:,（,1,）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管,48 h,内未用新的抗生素治疗，症状好转；（,2,）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和,/,或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,3.,拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（,1,）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（,2,）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和,/,或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如,:,类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,18,送检方法,临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。,19,保留导管：采取至少,2,套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（,5,分钟），各自做好标记。,不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集,2,套血培养。无菌状态下取出导管并剪下,5cm,导管尖端或近心端交付实验室进行,Marki,半定量平板滚动培养或者定量培养。,20,采血方法,1.,消毒：
展开阅读全文