资源描述
,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,治疗心力衰竭的药,（,Drugs used for treatment of CHF,）,CHF,：,congestive heart failure,，,chronic heart failure,概述,一、,CHF,：舒缩功能障碍，心输出量绝对或相对不足,出现全身症状（组织血液灌流不足、静脉系统淤血）。,二、,CHF,的基本病理生理变化及补偿机制,1.,心功能的障碍：收缩力（主），心输出；心率，心脏前负荷，心腔容积，心肌耗氧量。,总：收缩和舒张功能障碍，作功效率下降。,2.,心肌结构变化：心肌细胞凋亡、肥大，细胞外基质成分增加，心肌肥厚和重构。,3.,神经内分泌：,1,）交感神经系统活性：,2,）肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）激活：,3,）其他：,AVP,、,ET,、,TNF,；,ANP,、,NO,等。,4.,心肌,受体及其信号转导： ,1,受体数目下调，兴奋性,G,蛋白数目减少、活性 ，而,G,蛋白偶联受体激酶活性,， ,1,受体与兴奋性,G,蛋白脱偶联。,三、,CHF,的治疗药物,1. RAAS,抑制药,ACEI,、,AT1,拮抗剂及醛固酮拮抗剂。,2. ,受体阻断剂,3.,减轻心肌负荷：扩血管药、利尿剂,4.,增强心肌收缩力：强心苷、 ,1,受体激动剂、,PDE,抑制剂。,常用药物,一、强心苷类（,Cardiac glycosides,）,洋地黄（,Digitalis,）源,毛花苷,C,（,lanatoside,C,，西地兰）、地高辛（,digoxin,）、洋地黄毒苷（,digitoxin,）,毒毛花苷,K,（,strophanthin,K,）,【,体内过程,】,与药物的脂溶性或极性有关（表,1,）,表,1.,强心苷的体内过程特点比较,脂溶性,Po,吸收,(F),血浆蛋白结合,代谢转化,肝肠循环,原形尿,排,半衰期,（,H,）,洋地黄毒苷,+,+,95%,+,97%,+,+,+,32%,6.7,天,地高辛,+,+,70%,+,25%,+,+,+,60%,36,西地兰,+,+,20%,+,5%,?,?,+,95%,23,毒K,+,+,0%,+,0%,+,无,+,无,+,近,100%,19,【,药理作用,】,1.,对心脏的作用,（,1,）正性肌力作用：,使收缩力，收缩敏捷，收缩期缩短而舒期延长,不增加甚至降低氧气的消耗,增加,CHF,者心排量,不增加正常人心排量,（,2,）对心衰者负性频率和负性传导：,（,3,）对耗氧量 对心输出量未增加者可增加耗氧量,（,4,）对心肌电生理影响：,治疗量：迷走张力，促,K+,外流，抑制,Ca,2+,内流,窦房结,最大舒张电位，自律性,心房,静息电位，传导,，,ERP,房室结,Ca,2+,内流减慢，传导性,过量：明显抑制浦肯野纤维和房室束,Na+-K+-ATP,酶，细胞失钾，最大舒张电位电负性降低，自律性，,ERP,缩短；,（,5,）心电图,ECG,的,ST,段低平甚至倒置，呈鱼钩状,判断是否应用强心苷的依据,P-R,间期延长,A-V,传导减慢,Q-T,间期缩短浦肯野纤维和心室肌,REP,及,APD,缩短,P-P,间期延长,窦性频率减慢,2.,对神经和内分泌系统,治疗量,抑制交感,N,活性 直接,增加迷走,N,活性 综合结果,改善神经内分泌,抑制,RAAS,系统、促进,ANP,分泌和,R,敏感性,中毒量,增强交感,N,活性，引起快速型心率失常；,作用于,CTZ,引起呕吐。,3.,对肾脏：间接与直接利尿。,4.,对血管：直接收缩血管平滑肌,【,临床应用,】,1.CHF,治疗,:,伴房颤或心室率快的,CHF,最好；,对瓣膜病、风心（严重二尖瓣狭窄或关闭不全除外）、高心、先心等效好；,肺心、活动性心肌炎、严重心肌损伤、甲心、脚气性心脏病效差，易中毒。,机械阻塞者无效 严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎,扩心、心肌肥厚、舒张性心衰者首选,-blocker,、,ACEI,2.,心房纤颤：首选。,3.,心房扑动：,3.,阵发性室上性心动过速：,多用西地兰。,【,不良反应及防治,】,1.,心脏反应：,快速型：室早（最多、最早）、室速、室颤,A-V,阻滞,窦性心动过缓,60,次停药,防治：预防,-,问服药史，常规补钾，禁用钙剂。 快速性的心律失常治疗,-,停药、补钾、苯妥英钠、抗地高辛抗体。缓慢性的心律失常治疗？,2.,胃肠反应： 注意与心衰时胃肠不适相区别,3.,中枢反应：表现为眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等症状和视觉障碍。,色视为中毒的征兆，停药。,二、,RAAS,抑制药,（一）血管紧张素,I,转化酶抑制剂,（,Angiotensin,-converting enzyme inhibitors,）,卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利等。,作用特点,：,1.,抑制,ACE,活性,Ang,、醛固酮减少，缓激肽增多,2.,改善血流动力学 心、冠脉、肾,3,.,抑制心肌与血管重构,4.,抑制交感神经活性,5.,保护血管内皮细胞,应用：,所有心衰，尤舒张性心力衰竭明显优于强心苷,预防和治疗急性心肌梗死,（二）血管紧张素,受体拮抗剂,（,Angiotensin, receptor blockers,）,氯沙坦（,losartan,），缬沙坦（,valsartan,），,厄贝沙坦（,irbesartan,），坎地沙坦（,candesartan,），,Eprosartan,特点：,1.,无缓激肽作用,2.,抑制,AT1R,作用，保留或增强,AT2R,作用,（三）抗醛固酮药,螺内酯、依普利酮,三、利尿药（,Diuretics,）,目的： 降低心脏负荷，消除水肿。,应用注意：,1.,大量利尿可加重心衰,2.,电解质紊乱 注意补钾,故小剂量，合用小量地高辛、,ACEI,及,受体阻断剂,袢利尿药和噻嗪类均可选用，或加用保钾排钠药,四、,受体阻断剂,美托洛尔（,metoprolol,），,卡维地洛（,carvedilol,）。,机制：,1.,阻断儿茶酚胺对心肌的作用，改善心肌重构，恢复,受体与兴奋性,G,蛋白偶联信号转导能力，减轻,RAAS,对心血管的作用。,2.,抗心率失常和心肌缺血作用,3.,对心脏功能 早期：恶化；长期：改善,应用于,扩张性心肌病,及,缺血性,CHF,。,应用注意：,II-III,级心功、小剂量开始、合并用药、起效慢（,2-3M,） 、随访检测,五、血管扩张剂（,Vasodilators,）,硝酸酯类（,Nitrates,），硝普钠（,Sodium,nitroprusside,），哌唑嗪（,Prazosin,），肼屈嗪（,Hydralazine,），,。钙通道阻滞剂：不成熟,扩管类为主。,机制：,1.,扩张静脉，回心血量,，,前负荷，肺楔压和左室舒张末压,，缓解肺淤血症状；,2.,扩张动脉，外周阻力,，,后负荷，心排量,，动脉供血,，缓解组织缺血症状。,六、非苷类正性肌力药,磷酸二酯酶酶抑制剂,（,Inhibitors of,phosphodiesterases,，,PDEI,）,米力农（,milrinone,），维司力农（,vesnarinone,）,为,PDE,同工酶抑制剂，非常规应用。,机制：抑制,PDE,，使细胞内,cAMP,。,心脏，,cAMP,，,Ca2+,进入细胞，心肌收缩力；,血管，减少,Ca2+,释放，血管扩张。,作用：正性肌力，血管舒张,1,受体激动剂,多巴胺，多巴酚丁胺（,dobutamine,），普瑞特罗（,prenalterol,），吡布特罗（,pirbuterol,）等，,非常规应用。,本章小结,1.,掌握强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应以及强心苷中毒的防治。,2.,了解非强心苷类正性肌力作用药、血管扩张药和,ACEI,治疗,CHF,的药理依据和意义。,【,作用原理,】,抑制心肌细胞,Na,+,-K,+,-ATP,酶,（强心苷的受体），使细胞内游离钙浓度增加。关键点：,Na,+,-Ca,+,双向交换启动，和“以钙释钙”机制。,提示：心肌细胞易失钾；钙增强强心苷心脏毒性。,苷,血管紧张素原,肾素,(+),血管紧张素,I,ACEI,缓激肽降解失活,(-),ACE,血管紧张素,缓激肽,AT,1,R AT,2,R B,2,R,醛固酮释放、血管收缩 部分对抗,AT,1,R,血管扩张、致痛、咳嗽,儿茶酚胺释放及敏感性,的作用 改善心脏血管重构,心血管肌细胞增殖肥大,ACEI,的作用与血管紧张素,和缓激肽关系,糜酶,AT1,拮抗剂,(-),
展开阅读全文