推拿临床诊治腰痛病再认识课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,推拿临床诊治腰痛病再认识,2024/10/4,1,现代医疗（手术和西药）的普遍性、认同性,中医的中药、针灸、推拿三种传统治疗方法,推拿,推拿（徒手操作）属于物理疗法中,“,力,”,的治疗方法,推拿力的治疗作用（手法治疗原理）,手法（徒手操作方法）、手法熟练度、手法技能,推拿诊疗（手法技能,+,医学内涵）,特色诊疗,中医思路（骨错缝，筋出槽；经络腧穴；辨证施术等）,专业手法（专业水准的手法包括安全性有效性）,有限病症（专病专科诊疗）,2024/10/4,推拿诊疗背景,2,2024/10/4,解剖、生理,病机、病理,思路、原理,腰痛推拿治疗,鉴别诊断,治则治法,适应症治疗,3,腰及腰骶部解剖,体表标志、体表投影（髂嵴、髂后上棘）,腰椎骨、骶骨（脊柱包括骨盆）,骨与关节（关节突关节、腰骶关节、骶髂关节）,腰椎连接（椎间盘、前后纵韧带）,腰椎椎管（,横断面,、,矢状面,；黄韧带、侧隐窝）,腰部肌肉、神经和血管,腰部生理功能,平衡,（屈伸和旋转的生理活动功能）,2024/10/4,解剖生理,4,2024/10/4,5,病机,实证（伤筋和骨缝开错；气滞血瘀，经络不通）,虚证（劳损和肝肾亏虚；气虚血瘀，经络不通）,病理,损伤、退变、增生等无菌性炎症,肌肉、筋膜、棘上棘间韧带、髂腰韧带的软组织损伤,单节段或多节段的关节位置、关节囊内滑膜,局部受到压迫（椎管内神经组织遭受到纤维环及髓核、黄韧带、骨质增生的机械性压迫和无菌炎症致水肿的压迫）,骨折、骨质疏松、感染性炎症、肿瘤等,2024/10/4,腰痛的病机、病理,6,临床诊疗就是明确诊断和选择疗法,主要诊断（第一诊断）和次要诊断,多种治疗方法中的主要疗法（优先疗法）,国家中医药管理局的“临床路径”指导方案,目前医院中主要有五种治疗方法,手术（传统、加内固定、微创介入等）,中西医药物、针灸、推拿（手法）、医疗仪器,每个病案突出优先疗法，避免各种治法共用,普遍的共性与特殊的个性,引导患者选择疗法,具体治法安全性和有效性,说服患者选择疗法,2024/10/4,临床诊疗思路,7,推拿学或手法医学的特性,手法作用力三要素（力的作用点、大小及方向）,手法作用力临床效应,作功及其热效应,杠杆原理及纠正失衡,手法作用力两重性（治疗性和伤害性）,手法治疗原理,疏通经络；行气活血（“通”？）,理筋整复；滑利关节（“整”？“正”？）,2024/10/4,手法治疗原理,8,手法作用力在人体上进行符合解剖、生理和生物力学原理的操作，以改善或消除某些病理状态，或延缓某些病理发展过程的一种治病方式（以手法力这种方式治病）,推拿医生的要素（手法力治病的要素）,医学要素,诊断要素中医辨证；解剖、生理、生物力学等,疗效要素某些病理的改变、人体机能恢复提高,力的要素,2024/10/4,推拿手法,的现代医学注解,9,腰痛分类,思路,角度,腰痛问诊,过程,印象,腰痛检查,定位,性质,2024/10/4,腰痛的鉴别诊断,10,2024/10/4,腰痛分类,软组织腰痛、骨关节腰痛、椎管内腰痛、感染性腰痛、腰部肿瘤等,常见腰痛,腰部急性扭伤、腰肌劳损（肌筋膜炎）、腰3横突综合征,腰椎小关节紊乱、腰椎骨关节炎、腰椎滑脱症、骶髂关节紊乱,腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症,腰椎结核、盆腔炎,椎管内外肿瘤等,11,2024/10/4,腰痛问诊,外伤史（受伤的过程尤其是受伤时的体位）,疼痛性质（胀痛、牵拉痛、放射痛、灼痛等）,疼痛时间（间歇与持续、间断与渐进、昼夜）,疼痛部位（腰痛与下肢痛、局限与伴随）,疼痛加重或减轻因素（行、坐、站、翻身等体位改变；咳、喷等腹内压增加；阴雨、寒冷等天气改变；保暖热敷等）,伴随全身症状（发热、盗汗、食呆、四肢关节痛、骨质疏松、贫血、失眠、倦怠乏力等）,镇痛效果（缓解、有效、无效）,12,2024/10/4,腰痛检查,一般检查,专科检查,体位与疼痛、活动度,压痛叩击痛与放射痛,神经受压与神经牵张性试验等,影像学检查,X,线（普通平片、功能位平片、,CT,片）,MRI,神经电位检查（神经定位和功能）,临床以分类思路，通过问诊和检查,鉴别,13,腰痛保守治疗原则,消除原发痛点；解除肌肉痉挛；纠正不良姿势；重视首次治疗、防止转成慢性或反复发作；治疗与预防相结合,腰痛保守治疗方法,常用的推拿操作方法（推拿学术流派）,理筋整复学术流派,正骨推拿,脊柱推拿,整脊推拿、悬吊推拿等,滚法推拿流派等,2024/10/4,治则治法,14,急性腰扭伤,腰肌扭伤、腰椎小关节紊乱（包括滑膜嵌顿）,棘上棘间韧带损伤、髂腰韧带损伤,骶髂关节损伤（包括骶髂关节紊乱）,腰肌劳损（肌筋膜炎）,腰椎间盘突出症（非巨大或脱垂的外侧型）,腰椎骨关节炎,退行性腰椎滑脱（假性滑脱，,）等,2024/10/4,腰痛的推拿适应症,15,腰脊神经根或马尾神经受压而出现与之对应的症状和体征,思考,CT,或,MRI,有突出征象，是否为腰突症？,“神经根”、“神经干”受压的表现有何异同？,马尾神经受压时有哪些表现？,哪些因素导致脊神经根或马尾神经受压？,2024/10/4,腰椎间盘突出症,16,病因,退变,失平衡（内源性压增大，外源性压力减少）,思考,久坐者、运动员、出租车司机为何腰腿痛经常性发作？,部分腰突症术后，上或下一节段出现新的突出的原因是什么？,青少年的腰椎间盘突出症？,2024/10/4,17,2024/10/4,病理,主要是腰4/5、腰5骶1椎间盘后外侧因结构薄弱而难以承载脊柱活动时的内外力作用，髓核易从后外侧突出；,已突出髓核（突出物）一方面刺激或压迫神经；另一方面其水分被吸收（继续脱水）而体积缩小、或局部无菌炎症消退，可减轻或消除对神经的继续损害；,突出物钙化等继发性病理改变,思考,从病理学角度看，推拿治疗为何有一定疗效？,已突出髓核（突出物）,形态,如何？,18,2024/10/4,分类,后外侧突出,突出物位于,神经根外侧,而向内刺激或压迫神经根,突出物位于,神经根前方,而向后刺激或压迫神经根,突出物位于神经根内侧而向外刺激或压迫神经根,突出物靠近甚至进入 侧隐窝,后中央突出（后正中央或旁中央）,思考,腰部拔伸手法或牵引时，如何考虑突出物与神经根的位置关系？,19,2024/10/4,20,2024/10/4,21,2024/10/4,突出物位于神经根外侧，向内挤压神经根,22,2024/10/4,诊断,下肢放射痛或麻木，包括肌力或痛觉减退等,腰部压痛或叩击痛并伴有下肢放射痛；脊神经根、,坐骨神经牵张性试验,阳性,CT,或,MRI,有椎间盘突出征象,可兼有椎管狭窄、椎体滑脱、骨质增生、黄韧带增厚等表现,思考,下肢的放射痛部位、屈伸肌力及腱反射，与定位诊断的关系（检体定位诊断）,腰突症的鉴别诊断,23,直腿抬高试验,2024/10/4,24,2024/10/4,25,仰卧挺腹（咳嗽）试验,2024/10/4,26,屈颈试验,2024/10/4,27,2024/10/4,屈颈试验,28,股神经牵拉试验,2024/10/4,29,推拿治疗,适应症,手法选择,传统推拿手法与,脊柱推拿手法,传统手法与,微调,手法,手法力的使用：,长杠杆,与短杠杆,手法,作用力,与腰椎活动度,腰部斜扳法操作,腰突症的,手法“调整”,操作步骤,和基本手法,腰痛代表性治疗,2024/10/4,腰突症推拿治疗,30,推拿适宜于,L4/5,、,L5/S1,后外侧型椎间盘突出症，尤其是,早期的单节段突出,以下各类型腰突症，慎用或禁用推拿疗法,兼有椎管狭窄或,椎体滑脱,巨大型突出,突出物钙化或脱垂,中央型巨大型突出,严重神经损害（烧灼样痛、,级以下肌力、肌肉明显萎缩、下肢瘫痪等）,2024/10/4,推拿治疗适应症,31,应用于人体脊柱部位，以松解脊周软组织和调整脊柱小关节为治疗目的，并注重现代生物力学特性的推拿手法，为脊柱推拿手法,如按揉法、拨法与拔伸法、扳法的配合运用,脊柱推拿手法是传统推拿手法在脊柱疾病治疗上的具体表现，也是运动关节类手法遵循现代生物力学原理的具体表现,脊柱推拿手法通过“,松解和调整,”而达到治疗效果,2024/10/4,什么是,脊柱推拿手法,?,32,松解，是指松解肌肉的紧张度，改善软组织的力学特性。推拿临床运用按揉法、拨法、滚法、拿法等刺激性手法，以可以松解脊周或四肢关节周围软组织紧张痉挛,调整，是指纠正关节解剖位置异常，或改善压迫物与神经根之间的空间关系，或改善脊柱和四肢骨关节的整体曲度和承重力线等。推拿的“松解和调整”可提高疗效,2024/10/4,脊柱推拿的,“,松解和调整,”,33,在推拿操作的实践中，往往刻意追求,“,一着手法即到位”、“快速见效”者不在少数,推拿的医患两者，非常普遍地推崇扳法等手法在操作中所产生的“喀哒”声,传统推拿手法中，存在“重手法”、“大手法”、“大推拿”、“麻醉下大推拿”等现象,微调的目的，就是手法力产生治疗作用，而不是损害作用，避免医源性损害,微调,的本质，就是手法操作符合“解剖生理学和生物力学原理”，并达到“良好治疗效果”所需的“较微”功力（力量、幅度等）,2024/10/4,推拿的,“,微调,”,34,侧卧位和定位：患者侧卧位，下侧的下肢自然伸直位而上侧的下肢屈髋屈膝位。医者一手抵住其肩前部，另一肘部抵于臀部而手指端置于扳动点（病变节段）而明确定位,腰部旋转至符合杠杆原理的支点位。即使腰部肌肉紧张痉挛，也要在肌肉解痉后缓慢并充分的旋转，一般认为旋转,30,腰椎扳法的“巧力寸劲”，指腰椎旋转至扳动的支点位时实施快速的常规的,3,5,手臂推扳力。,2024/10/4,腰椎斜扳法,三个操作要点（改良斜扳法）,35,腰部拔伸手法（或腰部牵引法）：既拉宽椎间隙而降低椎间盘内压力，又扩大椎间孔而缓解突出物对神经根的压迫。,腰部按压及后伸法（或配合牵引法）：可增加椎间盘外压力而缓解突出物对神经根的压迫。,腰部斜扳法：纠正腰椎小关节紊乱，可扩大椎间孔而缓解突出物对神经根的压迫；若适当的反复多次操作，可松解突出物与神经根的粘连。,直腿抬高及足背伸法：该法牵拉坐骨神经和腘绳肌，可松解突出物与神经根的粘连。,2024/10/4,腰突症的,手法,“,调整,”,36,松解：患侧腰臀腿的,按揉法、弹拨法、滚法,调整：,拔伸手法（或胸廓骨盆牵引）增加椎间隙。,改良斜扳法,调整小关节、增加椎管容量。,直腿状态下足部背伸法牵拉坐骨神经以改善突出物挤压神经根。,通络：,腰骶部循经“三纵三横擦法”（横擦和,竖擦,）,点穴法（环跳、委中、阳陵泉、解溪、太溪）,推拿三步法,操作的关键是,“,调整,”,2024/10/4,操作步骤,和基本手法,37,2024/10/4,38,2024/10/4,39,2024/10/4,40,2024/10/4,41,2024/10/4,CT,42,2024/10/4,MRI,43,2024/10/4,结语：,1,、腰痛的分类诊断及推拿适应症必须要明确,2,、推拿治疗腰痛，注重于脊柱调整包括微调手法，针对关节突关节的反复调整，改变和改善椎管容量及其内容物的毗邻关系，达到有限的物理治疗效果,3,、脊柱推拿重在实践操作，需要循序渐进，方可熟练生巧力和临床见效,4,、推荐一本书,今日中医推拿,（房敏主编，人民卫生出版社,2012,，中医临床丛书之一）,44,