肿瘤患者消化道症状的管理课件

,Modifiez le style du titre,Modifiez les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,Modifiez le style du titre,Modifiez les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤患者消化道症状的管理,Modifiez le style du titre,Modifiez les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤患者消化道症状的管理,*,肿瘤患者消化道症状的管理,河北医科大学第四医院 消化内科,李胜棉,1,肿瘤患者消化道症状的管理,肿瘤患者消化道症状的管理河北医科大学第四医院 消化内科1肿瘤,一、,肿瘤患者恶心呕吐的症状管理,二、,肿瘤患者便秘的症状管理,主要内容,2,肿瘤患者消化道症状的管理,一、肿瘤患者恶心呕吐的症状管理二、肿瘤患者便秘的症状管理主要,肿瘤治疗相关,恶心,呕吐,药物,-,化疗相关恶心呕吐（CINV）,-,阿片类止痛药相关恶心呕吐,放疗,相关恶心呕吐（RINV）,肿瘤切除,手术,所致恶心呕吐（PONV）,3,肿瘤患者消化道症状的管理,肿瘤治疗相关恶心呕吐3肿瘤患者消化道症状的管理,化疗导致恶心呕吐的病理生理机制,中枢机制,化疗药物直接刺激化学感受器触发区,(CTZ,：位于血脑屏障之外,),激活的,CTZ,引发多种神经递质释放，进而刺激呕吐中枢,外周机制,化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜导致多种神经递质的释放,受体激活后经迷走神经向呕吐中枢传递信号,4,肿瘤患者消化道症状的管理,化疗导致恶心呕吐的病理生理机制中枢机制外周机制4肿瘤患者消化,参与恶心呕吐的神经递质,Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.,5,肿瘤患者消化道症状的管理,参与恶心呕吐的神经递质Navari RM.Expert O,神经递质与呕吐类型,多巴胺急性,CINV,5-HT,急性,CINV,、,RINV,P,物质急性、延迟性,CINV,炎症因子延迟性,CINV,6,肿瘤患者消化道症状的管理,神经递质与呕吐类型6肿瘤患者消化道症状的管理,预期性呕吐,Anticipatory,急性呕吐,Acute,延迟性呕吐,Delayed,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续,3,天,CINV,类型,化疗,24,小时,爆发性呕吐,难治性呕吐,解救性止吐,预防性止吐,治疗失败,治疗失败,阿霉素类,前一次化疗中出现恶心/呕吐的患者，经历过多个疗程的化疗，有过严重呕吐者。,多由条件反射引起。,年轻人发生率高于老年人,条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。,可能有长期存在的现象(2年后仍可有50%患者持续)。,发生率7080%,急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，一般用药后5-6小时最高峰,延迟性呕吐：化疗后24小时以后发生，往往持续24天，高峰期大约在4872小时，2093%可能出现。,最常出现延迟性呕吐的药物：,DDP,最明显，含有,IFO、CTX,的方案亦常见到。,DDP,引起的延迟性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。,指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。,指预防性或解救性止吐治疗均失败的患者。,7,肿瘤患者消化道症状的管理,预期性呕吐急性呕吐,化疗致吐风险分为,4,个等级,致吐风险等级,患者呕吐发生风险,HIGH,（高度致吐风险）,90%,MODERATE,（中度致吐风险）,30-90%,LOW,（轻度致吐风险）,10-30%,MINIMAL,（轻微致吐风险）,10%,2004,年意大利佩鲁贾会议达成共识,后被,MASCC,、,NCCN,、,ASCO,采用,8,肿瘤患者消化道症状的管理,化疗致吐风险分为4个等级致吐风险等级患者呕吐发生风险HIGH,常见的高中,致吐风险化疗药物,HIGH,MODERATE,AC,方案*（蒽环类,+,环磷酰胺）,卡莫司汀,250mg/m,2,顺铂,环磷酰胺,1500mg/m,2,氮烯咪胺,阿霉素,60mg/m,2,表柔比星,90mg/m,2,异环磷酰胺,2 g/m,2,（每次,),氮芥,链脲菌素,白介素,12-15,万,U/m,2,氨磷汀,300mg/m,2,三氧化二砷,阿扎胞苷,苯达莫司汀,白消安,卡铂,*,卡莫司汀,*,250mg/m,2,氯法拉滨,环磷酰胺,1500mg/m,2,阿糖胞苷,200mg/m,2,放线霉素*,正定霉素*,阿霉素*,60mg/m,2,表阿霉素,*,90mg/m,2,去甲氧基柔红霉素,异环磷酰胺*,2 g/m,2,（每次,),干扰素,1000,万,IU/m,2,伊立替康*,马法兰,美法仑,50mg/m,2,甲氨蝶呤*,250mg/m,2,奥沙利铂,替莫唑胺（口服）,*在特定患者中可能为高致吐,NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Antiemesis,（,2015.V1,）,9,肿瘤患者消化道症状的管理,常见的高中致吐风险化疗药物HIGHMODERATEAC方案*,化疗所致恶心呕吐的治疗原则,治疗前评估恶心呕吐原因及相关因素,、基础,疾病、类型、分级,，制定个体化方案,-,止吐药选择,-,止吐药使用时间,-,注意止吐药的不良反应,精神心理因素及生活习惯调整,10,肿瘤患者消化道症状的管理,化疗所致恶心呕吐的治疗原则 治疗前评估恶心呕吐原因及相关因素,止吐药物及作用机制,5-HT,3,受体拮抗剂,多巴胺受体拮抗剂,皮质类固醇,NK,1,受体拮抗剂,抗精神失常药,抗胆碱能药,抗组胺药,苯二氮卓类,大麻类,呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有类型呕吐提供全面保护,11,肿瘤患者消化道症状的管理,止吐药物及作用机制5-HT3受体拮抗剂抗胆碱能药呕吐机制最终,止吐药物,:,按神经递质分类,Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.,NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.,多巴胺受体,拮抗剂,5-HT,3,RA,多巴胺RA,NK-1,RA,吩噻嗪类,丁酰苯类,昂丹司琼,格拉司琼,托烷司琼,多拉司琼,雷莫司琼,阿扎司琼,帕洛诺司琼,第二代,甲氧氯普胺,阿瑞吡坦,福沙吡坦,沃氟匹坦,卡索匹坦,第一代,12,肿瘤患者消化道症状的管理,止吐药物:按神经递质分类Navari RM.Expert,止吐药：按作用部位分类,Tortorice PV,et al.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.,Navari RM.J Support Oncol.2003;1:89-103.,大脑皮层：,大麻,苯二氮卓类药物,化学感受区：,吩噻嗪类,丁酰苯类,甲氧氯普胺,5-HT,3,受体拮抗剂,呕吐中心：,抗组胺类,抗胆碱类,内脏传入系统：,甲氧氯普胺（高剂量）,5-HT,3,受体拮抗剂,13,肿瘤患者消化道症状的管理,止吐药：按作用部位分类Tortorice PV,et al,止吐药物：止吐强度,高治疗指数止吐药,-5-,HT,3,受体拮抗剂,-,糖皮质激素,-NK1,受体拮抗剂,低治疗指数止吐药,-,甲氧氯普胺,-,吩噻嗪类,（氯丙嗪）,-,丁酰苯类,（氟哌啶醇）,-,大麻酯,14,肿瘤患者消化道症状的管理,止吐药物：止吐强度高治疗指数止吐药14肿瘤患者消化道症状的管,5-,HT,3,受体拮抗剂,作用,机制,Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.,15,肿瘤患者消化道症状的管理,5-HT3受体拮抗剂作用机制Navari RM.Exper,恩丹西酮,格拉司琼,托烷司琼,雷莫司琼,阿扎司琼,多拉司琼,第一代,5-HT,3,受体拮抗剂的特点：,与,5-HT,3,受体亲和力相似,半衰期均,9,小时,肝肾功能异常不必调整剂量,个体差异大,建议用最小有效剂量,对各类呕吐控制率,:,对延迟性呕吐控制不佳,:CR,率,:28%,对预期性恶心呕吐控制不佳,常见的副作用,:,头晕,/,头痛、腹部不适、便秘,、,嗜睡、,腹泻、偶有转氨酶升高,CR:,无呕吐和没有明显的恶心,第一代,5-HT,3,受体拮抗剂,16,肿瘤患者消化道症状的管理,恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼第,第二代,5-HT,3,受体拮抗剂,（,Palonosetron,帕洛诺司琼）,第二代,5-HT,3,受体拮抗剂的特点：,5-HT,3,受体亲和力是第一代的,30-100,倍,药物血浆半衰期长达,40,小时,临床疗效,:,对急性恶心呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂,对延迟性呕吐的控制率明显优于第一代,副作用与第一代,5-HT,3,受体拮抗剂相似或较轻,17,肿瘤患者消化道症状的管理,第二代5-HT3受体拮抗剂第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：,第一代,VS,第二代,5-HT,3,受体拮抗剂,第一代短效,5-HT,3,受体拮抗剂,帕洛诺司琼,结构,吲哚为母核,异喹啉环为母核,作用机理,竞争性抑制,竞争性抑制，