痴呆伴精神行为异常的症状识别及处理演示课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痴呆伴精神行为异常（,BPSD,）的症状识别及处理,1,BPSD,的流行病学,90%,的发生率，情绪和行为异常多见,精神科就诊的主要原因,2,病程特点,随着痴呆的出现而发生,痴呆早中期症状突出,晚期随之消退,3,临床表现,在痴呆的进程中，各阶段都可能出现,BPSD,，在以下情形中更突出：,1,、认知水平急剧下降阶段（脑缺氧、应激）,2,、环境突然变化（入院、搬家、酷热）,3,、患者和照顾者之间出现交流障碍,4,、躯体疾病及医源性问题（降压零号、他汀类、抗精神病药不当使用）,4,症状识别,1,、易激惹和攻击性：,易激惹是指一种对通常的刺激反应过度、不恰当的情绪状态，包括激越、急躁、愤怒。攻击性包括言语和行为。,1/2,的痴呆患者有易激惹症状，,1/4,1/3,的患者有攻击行为。,灾难反应,：是指在面对照顾者提出的要求或问题不能作出相应正确的应对时，患者感到应激、紧张或难堪，因而突然出现强烈的言语或行为攻击。,灾难反应的危险因素：严重的认知功能受损、年龄偏大、病前人格特点。,5,症状识别,2,、幻觉,没有客观刺激于感官的情况下出现的知觉体验。,包括：视、听、触幻觉。,AD,患者约有,20%,出现幻觉，视幻觉最常见。,LBD,患者约,46%,视幻觉、,19%,听幻觉。,-,在疾病早期即可出现。,6,症状识别,3,、错认,是一种对客观刺激的错误感知。可以在记忆障碍的基础上产生，也可以是人面失认的认知功能缺陷所致。,常见：,1,、不认识亲人和朋友（,Capgras syndrome,）；,2,、把电视上出现的人物认为就在家中，当成身边 真实的人,把不认识的人当成亲人（,Fregolis syndrome),；,3,、不认识镜子中的自己。,7,症状识别,4,、妄想,是一种错误的、歪曲的信念或判断，用事实、说理都无法纠正。,特点：简单、非系统性。见于痴呆病程的各阶段，约,40%,的发生率。常常影响患者的情绪和行为，如攻击行为等。,常见：被偷窃妄想、贫穷妄想、嫉妒妄想、被害妄想。,8,症状识别,5,、抑郁情绪,表现为心境低落、活动减少、自觉无用、饮食和睡眠都明显改变。,40%-50%,的痴呆患者有抑郁情绪，多为轻中度。,在老年人中痴呆与抑郁存在复杂的联系。结合病史和病程发展特点来鉴别。,9,症状识别,6,、情感脆弱,表现为情绪的突然变化、波动性大，为很琐碎的事伤心落泪，无原因地高兴或感到幸福；甚至没有任何理由地、不能自控地哭泣或嬉笑（强哭强笑）。,VD,患者中更明显、更常见。,患者血压不稳定、或有压力或应激时，情感脆弱的程度会加剧，继发的行为问题也会凸显。,10,症状识别,7,、情感淡漠,AD,患者早期表现即明显，表现为表情平淡、话少、情感反应减弱、动机缺乏，对日常活动、人际交流缺乏兴趣，社交活动减少。,对自身照顾差，对家属的照顾缺乏主动回应，令照顾者感到挫折。,11,症状识别,8,、疲乏,痴呆患者的易疲乏，会因疲乏出现拒绝、烦躁，甚至易激惹的表现，而且这种情况需要一天后才能缓解。,日落综合征：痴呆患者容易在精神和身体疲乏的下午或夜间出现精神错乱、激越、幻觉、妄想、和共济失调等表现。患者容易出现意外摔倒。,应根据患者的痴呆严重程度和躯体状况来安排适宜的活动时间，避免过劳或时间过长。,12,症状识别,9,、睡眠紊乱,由于皮质激素水平的异常，睡眠节律紊乱问题可以是疾病本身的表现。也可能是环境问题。,随着疾病的进展，问题更加明显。晚期睡眠时间延长，睡眠节律性更差。,可以采取适宜的环境，尽量保持患者白天规律的积极活动，注意医源性的问题。,13,症状识别,10,、进食障碍,偏食、忘记进食、持续将食物含在口中、吞咽困难。,注意：某些抗精神病药可致贪食或吞咽困难。,14,症状识别,11,、性欲脱抑制,与情绪兴奋、高涨和易激惹有关。,注意仔细考虑文化背景和个人性观念，避免误判。注意了解家属对这些行为的应对态度，过分地关注或严厉地斥责通常会使情况更糟。,通常的方式是转移其注意力或药物控制其兴奋。,15,症状识别,12,、收集（藏）癖、持续动作或重复行为,这些行为异常虽然使照顾者不安或者产生挫折感，但这是患者来说是一种耗散精力和自我放松的方式，如果行为本身对患者没有危害，照顾者态度可以宽容些，不必积极干预。,16,量表评估,AD,病理性行为评估量表（,Behavioral Pathology in Alzheimers Disease Rating Scale,BEHAVE-AD,）,症状,4,级评分：,0=,没有症状；,1=,存在症状；,2=,存在症状，常伴随情绪表现；,3=,存在症状，常伴随情绪和行为表现。,对患者造成危害和给照顾者带来麻烦的程度：分为,4,级：,0=,无危害和麻烦；,1=,轻度危害和麻烦；,2=,中度危害和麻烦；,3=,重度危害和麻烦,神经精神科问卷（,NPI,）,17,BPSD,的治疗,预防为主，针对“靶症状”确定治疗策略,非药物治疗（照顾策略、心理治疗）,必要时才予抗精神病药物,18,一般性的照顾原则,减少对患者的认知要求：言语简单、直接、重复。重视非言语交流,环境安排简单、明确、特别的标志,特殊标记，外出时有人陪伴，防止走失,尽量保持患者原有的生活常规,保护患者的自尊心,19,减少,BPSD,的照顾策略（一）,不同疾病阶段的患者行为问题会有所不同，定期评估患者的认知水平和社会支持状况，对照顾计划作相应的调整,观察分析躯体疾病在,BPSD,发生中所起的作用，并恰当地处理相关问题,澄清患者的主要问题，教育家属以正确的方式应对患者的记忆下降和认知损害。,20,减少,BPSD,的照顾策略（二）,了解患者的特殊功能缺陷，制定相应的照顾方案,减少照顾者负担，对患者是有益的：家属教育、医疗资源、社会支持、法律咨询,21,心理疗法,目标：在患者病情加重的过程中，使患者的生活质量和自理能力达到最佳状态,22,早期患者的心理疗法,小组治疗有效,-,疾病早期：记忆力的减退对生活质量影响不明显。但是有的会因为自身能力下降而出现抑郁。其他影响生活质量的因素包括：家人、朋友、快乐感、觉得自己是有用的、感到满足。,23,中晚期患者的心理疗法,现实定向,：给予一些相关信息，帮助他们保持对这个世界的正确认识,确认疗法,：倾听、理解患者、重视患者叙述的事情，回应患者的情绪体验，内容是否属实并不重要,回想疗法,：回想往事,行为矫正,：报告少，但是可以帮助患者学习适当地使用厕所,24,药物治疗,1,、抗精神病药,靶症状：幻觉、妄想、易激惹、兴奋、攻击行为。,传统抗精神病药（奋乃静、氟哌啶醇）,非经典类抗精神病药（利培酮、奥氮平、奎的平、氯氮平、齐拉西酮）。,原则：个体化、滴定剂量（,1/10,起；,1/3-1/4,止）、短程,副反应：本身的,EPS,、体位性低血压、过度镇静、代谢综合 征等内分泌紊乱等。,25,药物治疗,抗精神病药在痴呆患者中特殊的问题：,（,1,）、增加脑血管不良事件的发生率（,eg.,利培酮和奥氮平，氟哌啶醇更高）,（,2,）、惊厥发作的风险增加,（,3,）、,LBD,对抗精神病药的,EPS,反应极度敏感,（,4,）、氯氮平,帕金森患者（既对精神症状有效，甚至对减少震颤有效）,26,药物治疗,2,、情感稳定剂,靶症状：激越、情感不稳定、攻击性、兴奋。,建议将丙戊酸钠作为一线药物。,平均剂量,800mg/,日,27,药物治疗,3,、抗抑郁剂,靶症状：抑郁情绪,三环类抗抑郁药禁用,SSRI,类药如西酞普兰和舍曲林比较安全,常规剂量。,28,药物治疗,4,、苯二氮卓类,靶症状：焦虑、激越、睡眠障碍,尽量用作用温和、半衰期短的药物（如：劳拉西泮、奥沙西泮）,注意有加重意识障碍、跌到的可能,29,药物治疗,5,、乙酰胆碱脂酶抑制剂,靶症状：淡漠、抑郁、焦虑,对,LBD,的幻觉和淡漠改善尤其明显,30,权衡照顾策略和药物干预,预防为主，恰当地照顾会减少,BPSD,的发生。,弄清“靶症状”，必要时辅以抗精神病性药物,注意患者伴发的其他躯体疾病对药物安全性的影响。,31,