血液科——溶血性贫血课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六篇 血液系统疾病,第六章,溶血性贫血,（,Hemolytic Anemia,，,HA,）,学时数,:3,学时,讲授目的和要求,1.,掌握本病的诊断步骤，血管内溶血与血管外溶血的临床表现、实验室检查特点。,2.,熟悉溶血性贫血按发病机制分类法，治疗原则。熟悉诊断温抗体型自身免疫性溶贫、阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点。,HA,的定义,病因,临床表现,实验室检查,诊断标准,治疗,自身免疫性溶血性贫血,阵发性睡眠性血红蛋白尿,讲授主要内容,溶血性贫血,（,hemolytic anemia,）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损,溶血性疾病：,发生溶血，骨髓能够代偿（,6,8,倍能力），不出现贫血,溶血性贫血的定义,循环血液,红细胞,血红蛋白,间接胆红素,网状内皮系统,粪,胆原,正常红细胞代谢,与葡萄糖醛酸结合,直接胆红素,粪胆素,尿胆原,尿胆素,门静脉,溶血性黄疸发生机理示意图,循环血液,红细胞,血红蛋白,间接胆红素,与葡萄糖醛酸结合,直接胆红素,网状内皮系统,粪,胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,门静脉,临床分类,按发病机制分：,一、红细胞自身异常性溶血性贫血,（一）红细胞,膜,异常性溶血性贫血,遗传性红细胞膜缺陷,:,球形、椭圆形、口形等,获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（,GPI,）锚连膜蛋白异常：,PNH,（二）遗传性红细胞,酶,缺乏性溶血性贫血,戊糖磷酸途径酶缺陷：,G,PD,缺乏,无氧糖酵解途径酶缺陷,（三）,珠蛋白和血红素,异常性溶血性贫血,.,遗传性血红蛋白病：地中海贫血、血红蛋白病；,.,血红素异常：先天性红细卟啉代谢异常、铅中毒。,二、红细胞外在因素,（一）免疫性,自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性,同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿,HA,等,（二）血管性,血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎,微血管病性溶血性贫血,TTP/HUS,DIC,败血症,血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿,（三）生物因素,蛇毒疟疾黑热病,（四）理化因素,大面积烧伤药物,血管内溶血,：,PNH,、血型不合输血、行军性血红蛋白尿,特点：血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞,血管外溶血：,遗传性球形红细胞增多症、免疫性溶血,特点：脾大黄疸胆石症网织红细胞明显升高,原位溶血：,巨幼贫,MDS,特点：特殊类型血管外，无脾大、黄疸不明显、网织红细胞不高,混合部位溶血：,原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病,血管内和血管外溶血,G6PD,缺乏症,按溶血发生部位分类,临床表现,急性溶血 慢性溶血,异型输血、,PNH,、,AIHA AIHA,、海洋性贫血,腰背痛、寒颤、高热、血红蛋白尿,面色苍白、黄疸 贫血、黄疸、脾大,可有周围循环衰竭 无周围循环衰竭,可有肾功能衰竭 多无肾功能衰竭,溶血的依据,（一）提示红细胞破坏的实验室检查,（二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查,（三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查,一.确定是否为溶血性贫血：,1.红细胞破坏增多：,血管内破坏：,游离血红蛋白,：,40mg/L,(正常1-10mg/L),血清结合珠蛋白：,正常0.5g/L，溶血时消耗下降。,血红蛋白尿：,游离血红蛋白过多（1300mg/L）出现血红蛋白尿,含铁血黄素尿：,见于慢性溶血，过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞，随尿排出。,血管外破坏：,血清间接胆红素增高：直胆/总胆95%,HbF,2,2,正常成人2%,为胎儿期,Hb,主要成分,HbA2 ,2,2,正常成人2%-3%,血红蛋白电泳分析,酶活性测定,G6PD,活性测定（紫外分光光度法）,敏感性高，准确性高，确诊试验,正常值：2.8,-7.3U/gHb.min,意义：,G6PD,缺陷，干细胞病时活性降低,RBC,渗透脆性试验,(erythrocyte osmotic fragility test),检测红细胞在不同浓度低渗,NaCl,溶液中的抵抗力,即检测红细胞渗透脆性,RBC,表面积/,RBC,容积比值与,RBC,脆性成反比。,棘形红细胞,椭圆形红细胞,球形红细胞,口形红细胞,靶形红细胞,镰形红细胞,1.,病史,2.,症状和体征,（二）实验室检查,诊断标准,（一）临床表现,1.,去除病因和诱因,2.,糖皮质激素：,AIHA,3.,免疫抑制剂：,AIHA,4.,脾切除：遗传性球形细胞增多症,5.,成分输血：,AIHA,及,PNH,，输注同型血洗涤,红细胞,治 疗,自身免疫性溶血性贫血,（,autoimmune hemolytic anemia, AIHA,）,温抗体型,AIHA,冷抗体型,AIHA,临床分型,免疫功能紊乱自身抗体吸附,RBC,表面溶血,温抗体型,AIHA,自身抗体,37,最活跃；,IgG,为主，少数,C3,；,抗体吸附红细胞表面，被肝脾巨噬细胞破坏,分为原发性（占,45,）和继发性,继发性,AIHA,：,1,、造血系统肿瘤,CLL,、淋巴瘤，骨髓瘤,2,、结缔组织病,SLE,、,溃疡性结肠炎,3,、感染性疾病,Virus,4.,药物 青霉素、氟达拉滨,4,、免疫缺陷病 免疫缺陷综合征,5,、良性肿瘤 卵巢皮样囊肿,诊断要点,（一）临床表现,1.,起,病较缓慢，渐出现贫血，可,反复发作,；,2.,贫血：主要表现，,慢性轻至中度,贫血，稳定期可无贫血；,3.,黄疸；,4.,肝脾可呈轻至中度肿大。,继发性：有原发病的表现，易忽视本病。,急性发病：多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血表现。,特殊类型,：,AIHA,伴血小板减少性紫癜，称为,Evans,综合征,。,（二）实验室检查,1.,血红蛋白减少；网织红细胞增多；,血涂片：见球形红细胞增多及大红细胞和有核红细胞；,2.,骨髓象以红系增生为主；,3.,血清胆红素：,42.75,85.50,mol/L,，,间接胆红素为主；,4.,抗人球蛋白试验（,Coombs,试验）：,直接阳性,。,少数,Coombs,试验阴性，但激素治疗有效。,抗人球蛋白试验（,Coombs test）,为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验,主要用于诊断,AIHA (autoimmune hemolytic anemia),直接抗人球蛋白试验（,DAGT）,测,RBC,表面结合的抗体（更重要，价值高）,受检者,RBC,悬液+等量抗人球蛋白试剂,低速离心后观察是否凝集,37，15,min,间接法,（IAGT）：,测定游离特异的抗体,（先使,RBC,致敏，再与抗人球蛋白血清结合）,将病人血清和正常,RBC,混合，再加入抗,IgG,试剂,病人,血清,RBC,抗,IgG,诊 断,1.获得性溶贫,、,直接Coombs试验阳性（IgG或C3型）,、,近4月内无输血或可疑药物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效价正常,2.Coombs试验阴性,、,但临床较符合，脾切或激素有效，除外其他溶贫（特别是遗传性球形红细胞增多症）,1.,病因治疗,2.,糖皮质激素治疗,1-1.5mg/kg,d,，,3,周无效换治疗，,RBC,恢复后维持,1,月,缓慢减量，小剂量（,5-10mg,）维持至少,6,个月，仅,15,能长期缓解,作用机制,1,）抑制,Ab,产生；,2,）改变,Ab,与,RBC,亲和力,3,）减少巨噬细胞上,IgG,或,C3,受体或抑制结合,3.,脾切除,:,疗效,60%,4.,免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量,15mg/d,常用：达那唑、,环孢菌素、,CD20,单抗、,硫唑嘌呤、甲氨喋呤,5.,其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射、血浆置换术，疗效短暂,6.,支持治疗：严重贫血输注同型,洗涤红细胞,，需严密观察,治 疗,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷,A,（,PIG-A,）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的,慢性血管内溶血性贫血,，临床上主要以,溶血性贫血,和,血红蛋白尿,为特征。,发病机制,PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl,-,phosphatidyl-inositol, GPI）生物合成基因,GPI功能,：,将补体调节蛋白（衰变加速因子CD,55,）和膜攻击复合物的抑制因子（CD,59,）固定在细胞膜上,，,保护,RBC,免受补体攻击,PIG-A基因突变,造血干细胞膜上 GPI缺乏,GPI锚连膜蛋白,（CD55、CD59）,或丧失,RBC,对补体敏感,溶血,（红、,粒、单核、淋巴细胞,）,诊断要点,（一）,临床表现,慢性,血管内溶血，间断,Hb,尿（酱油色小便）,以,贫血为主，血栓栓塞症状，感染,再,障,-PNH,综合征,20-40岁多发，男性女性,1、血红蛋白尿 以此首发者占1/4，酱油、葡萄酒样，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨间重、下午轻，睡眠有关。,睡眠呼吸中枢敏感性酸性物细胞溶血.,2、贫血、感染、出血,3、血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管,RBC,破坏促凝物,Plt,膜聚集,补体,Plt,膜聚集,（二）实验室检查：,1.,血象：血红蛋白减低，全血细胞减少,2.,骨髓象：红系增生,3.,酸化血清溶血试验（,Ham,试验）：,+,4.,蔗糖溶血试验：,+,5.,蛇毒因子（,CoF,）溶血试验：,+,6.,含铁血黄素尿（,Rous,试验）：,7.,血细胞膜蛋白异常的检测：,CD,55,和,CD,59,缺乏,诊 断,临床表现符合,PNH,酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含铁血,黄素试验任何的二项阳性,或一项阳性但有确切的溶血试验证据,CD55,或,CD59,缺失,治 疗,（一）预防急性溶血发作的诱因（如感染、劳累）,（二）急性溶血的处理：,1.,去除诱因,2.,糖皮质激素,3.,低分子右旋糖酐,500,1000ml,静脉滴注,4.,预防急性肾衰竭：碱化尿液,5.,血管栓塞,（三）贫血的治疗：雄激素、叶酸、补充铁剂、输注,洗涤红细胞,（四）骨髓移植,复习思考题,1.,面对,1,名贫血患者，如何确定是否患溶血性贫血？,2.,溶血性黄疸的发生机制及临床特点如何？,3.,溶血性贫血如何正确应用成分输血治疗？,谢谢！,