胆道超声检查医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,胆道超声检查,1,.,教学目的与要求,掌握：,1.,胆道的正常超声表现,2.,常见胆囊疾病（胆囊结石，急性胆囊炎，慢性胆囊炎，胆囊癌，胆囊息肉样病变）及胆管疾病（胆管结石，肝外胆管癌）的超声表现与鉴别诊断。,熟悉：,1.,胆道的超声检查技术,2 .,梗阻性黄疸的鉴别诊断,了解：,胆道的解剖概要,2,.,胆道超声解剖,胆道系统可分为胆囊和胆管两大部分,3,.,胆囊超声解剖,胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形中空器官，由肝门向下延伸至肝缘，长约,5-8cm,宽约,3-4cm,前后径约,3cm,。,4,.,胆囊超声解剖,胆囊分为胆囊底、体和颈三部分。胆囊颈部膨出的后壁形成一个漏斗状的膨大部分称为,Hartman,氏囊。,胆石常位于颈部，并在此处发生嵌顿。,5,.,胆囊和周围毗邻脏器,胆囊的前面与外侧是肝右叶脏面，内侧后方有十二指肠和胰头，下方自后向前是右肾上极和横结肠。,6,.,胆管的超声解剖,胆管分为肝内胆管和肝外胆管两部分。肝内胆管由肝细胞间的微胆管互相汇合成小叶间胆管，进而汇集成段间胆管，段间胆管再汇合成左、右两大肝管，左、右肝管在肝门部汇合成肝总管。,7,.,胆总管,(common bile duct),胆总管可分为四段：,第一段，即十二指肠上段,第二段，即十二指肠后段,第三段，即胰腺段，,第四段，即十二指肠壁内段，与胰管汇合成,Vater,壶腹，开口于十二指肠大乳头。,8,.,检查前准备,空腹,8,小时以上，检查前一天晚上清淡饮食。,检查前三天避免胃肠钡餐和胆道,X,线造影检查。,禁止服用影响胆囊收缩的药物,9,.,胆道系统超声常用的检查方法,胆道系统超声检查常用的切面有：右上腹腹直肌外缘纵切面 、右肋缘下斜切面、右肋间斜切面、右上腹正中旁斜,-,纵切面等。,常用的检查体位有：仰卧位、侧卧位、坐位或半立位等,10,.,正常声像图,11,.,胆囊（,Gallbladder,）,纵切呈梨形，长径,50-80mm,前后径,3cm,。,12,.,空腹状态,(fasting state),餐后状态,囊壁：纤细光滑,3mm,13,.,肝内胆管,左右肝管内径,2mm,肝总管不超过,4mm,胆总管不超过,6mm,14,.,肝外胆管,1.,超声显像将肝外胆管划分为上下两段：,上段自肝门发出与门脉伴行；,下段与下腔静脉伴行,2. “,米老鼠”征，门静脉是“头”，肝外胆管和肝动脉分别为“右耳”和“左耳”。,15,.,与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。,该切面的门静脉、肝外胆管和肝动脉呈米老鼠征（,Mickey sign,）,16,.,胆囊结石,(Cholelithiasis,),17,.,病理,胆囊结石是最常见的胆囊疾病,1.,胆固醇结石,2.,胆色素结石,3.,混合性结石,18,.,临床表现,右上腹绞痛是胆囊结石嵌顿的典型症状，放射至后背及右肩胛下角。,19,.,超声检查,典型结石的三大主要征象,1.,胆囊腔内出现形态稳定的强回声团。,2.,伴有声影。,3.,改变体位时，结石团随重力方向移动。,20,.,超声检查,胆囊结石的声像图分,I,型（典型结石）三大主征,II,型（充满型）,IIIa,型（小结石型）,IIIb,型（泥沙型）,另外还有胆囊颈部结石和壁内结石。,21,.,典型声像图,囊内有一或多枚强回声团,(bright echo),后方声影,(acoustic shadow),强光团随体位改变而移动,(gravity transfer sign),22,.,充满型声像图,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,即,WES,征,(Wwall,Eecho Sshadow),23,.,成堆或成排强回声,后方一串平行声影,(parallel acoustic shadows),24,.,囊壁附多粒小点状强回声,后伴彗星尾征,(comet tail sign),不随体位移动,脂餐后可排出,25,.,鉴别诊断,1.,气体。,2.,胆囊内回声伪像。,3.,弯曲的胆囊颈本身或螺旋瓣有与胆石类似回声图像。,26,.,鉴别诊断,4.,胆囊内外结石性高回声病变。,27,.,急性胆囊炎,(Acute,Cholecystitis,),28,.,病理,急性胆囊炎视炎症改变的程度不同，分为三种类型：,1,、单纯性,2,、化脓性,3,、坏疽性,29,.,临床表现,右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧，,Murphy,征阳性，白血球增高。,30,.,超声检查,1.,胆囊肿大,2.,胆囊壁弥漫增厚,3.,胆囊内呈云雾状,4.,超声,Murphy,征阳性,5.,多伴有胆囊结石,31,.,超声检查,6.,穿孔时，显示胆囊壁的局部膨出或缺损。,7.,胆囊收缩功能差或丧失。,32,.,化脓性胆囊炎,探头压胆囊可致疼痛,（,ultrasonic Murphys sign),胆囊肿胀常呈椭园形,囊壁增厚可呈双壁征,（,double wall sign,）,囊内有雾状微细光点,33,.,坏疽性胆囊炎,轮廓显示不完整,内回声增多杂乱,周围可有炎性积液或包块,34,.,鉴别诊断,1.,慢性胆囊炎,2.,胆囊内沉积物,3.,胆囊壁增厚,35,.,慢性胆囊炎,(Chronic Cholecystitis,),36,.,病理,常由于急性炎症反复发作迁延而来，多有胆石同时存在，基本病理改变是纤维组织增生和炎性细胞浸润。,37,.,临床表现,大多数病人有消化道症状出现，有时感到右肩胛下、右季肋或右腹等处隐痛。,38,.,超声检查,1.,胆囊壁增厚，毛糙，回声增强。胆囊内透声差，囊内出现沉积状回声。,2.,当胆囊与周围粘连萎缩时，轮廓模糊。,3.,胆汁不纯，常伴有结石。,4.,因胆囊萎缩，胆囊不显示，伴有结石时出现“,WES”,三合征。,5.,胆囊无收缩功能。,39,.,慢性胆囊炎,多伴胆囊结石,多数胆囊增大,囊壁大于,3mm,40,.,鉴别诊断,1.,排除伪像和非胆囊病变的所致胆囊壁增厚。,2.,与胆囊癌鉴别。,3.,胆囊萎缩或出现“,WES”,征时，与十二指肠内气体回声鉴别。,41,.,胆囊癌,(Carcinoma of gallbladder),42,.,病理,胆囊癌多为腺癌，多发生于底部和颈部，胆囊癌扩散较快并广泛，癌细胞可直接浸润邻近脏器。,43,.,临床表现,胆囊癌多伴有慢性胆囊炎和胆石病病史，晚期产生显著症状。,44,.,超声检查,1.,小结节型 好发于胆囊颈部呈乳头状。,45,.,2.,蕈伞型 基底宽、边缘整齐的蕈伞型肿块突入胆囊腔常为多发可连成片。,46,.,超声检查,3.,厚壁型 可呈局限性或弥漫型以颈部、体部增厚显著 ，多不规则。,47,.,4.,混合型 较多见,5.,实块型 晚期表现,48,.,鉴别诊断,胆囊本身良性病变形成的增厚或隆起性病变。,49,.,胆囊息肉样病变,胆囊壁向胆囊腔内凸起性病变的总称。,50,.,(,一,),胆固醇沉着症,51,.,病理,胆固醇代谢的局部紊乱，造成胆汁中胆固醇含量增高，最常见的呈息肉样改变,。,52,.,临床表现,常无症状，偶尔发现有消化道症状。,53,.,超声检查,常多发，多发生于体部，胆囊壁向腔内突起的乳头状或桑椹状高回声结节，有蒂，无声影。,54,.,囊壁等回声团块,向胆囊腔内突出,位置固定不移动,团块后方无声影,55,.,56,.,57,.,58,.,鉴别诊断,胆囊颈部粘膜皱壁和较小的胆囊腺瘤。,59,.,(,二,),胆囊腺肌增生症,60,.,病理,囊壁增厚，可达正常的,35,倍。囊腔缩小、粘膜上皮增生、罗,-,阿氏窦增多和肌层增厚。多见局限型，常发生胆囊底部。,61,.,临床表现,好发于成年女性，症状不明显或与慢性胆囊炎、胆结石相似。,62,.,超声检查,胆囊壁增厚，壁内有小的圆形液性囊腔，可合并壁内小结石，后方有彗星尾征。餐脂显示胆囊收缩功能亢进。,63,.,鉴别诊断,胆囊癌，慢性胆囊炎，息肉和腺瘤。,64,.,（三）胆囊良性腺瘤,(Benign adenoma of gallbladder),65,.,病理,胆囊腺瘤是最多见的胆囊良性肿瘤，可分为单纯性和乳头状，常位于或靠近胆囊底部，乳头状腺瘤有恶变倾向，是癌前期病变,。,66,.,临床表现,多数无症状，常在体检或消化道症时检查发现。,67,.,超声检查,自囊壁向腔内隆起的乳头状或圆形高回声或中等回声结节，基底较宽偶有蒂，可多发。多数,15mm,无声影，无移动。,68,.,69,.,鉴别诊断,胆囊结石，胆固醇性或炎性息肉和早期胆囊癌鉴别。,70,.,胆管疾病,(Bile duct disease ),71,.,肝外胆管结石,72,.,病理,肝外胆管结石多为继发性结石，多发生于肝外胆管的远端。,73,.,临床表现,多有长期反复发作的胆系感染等病史，上腹部绞痛，黄疸，高热，寒战等,74,.,超声检查,1.,胆管扩张,2.,胆管腔内强回声团,3.,强回声团与管壁之间分界,4.,后方声影,5.,移动,75,.,76,.,77,.,鉴别诊断,胆管肿瘤、凝血块、蛔虫、气体等,。,78,.,肝内胆管结石,79,.,病理,多为原发性结石，常多发，好发部位是左右肝管汇合部和左肝管。由于胆汁淤滞和感染可引起肝实质损害，如肝坏死、脓肿、肝叶萎缩。,80,.,临床表现,消化不良症状，恶性发作时，肝区胀痛和后腰背疼痛，寒战，发热，黄疸等症状。,81,.,超声检查,1.,肝内胆管内强回声团,2.,伴声影,3.,胆管与结石间有界线,4.,结石阻塞以上的小胆管扩张,82,.,83,.,84,.,85,.,86,.,鉴别诊断,1.,肝圆韧带,2.,肝内软组织肿瘤,3.,肝内胆管积气及钙化灶,87,.,88,.,肝外胆管癌,89,.,病理,胆管癌较胆囊癌少见，好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部。约,80%,是腺癌。,90,.,临床表现,以阻塞性黄疸，体重下降和腹痛为主要症状。,91,.,超声检查,1.,乳头型或结节型 肿块形态不规则，边缘不整齐，与胆管壁无分界。,2.,截断型或狭窄型 肿块沿着胆管壁浸润生长，与周围组织分界不清。,92,.,93,.,94,.,95,.,间接征象：,1.,肝内外胆管明显扩张,2.,肝脏，胆囊肿大,3.,肝门淋巴结肿大,4.,肝内转移灶,96,.,97,.,98,.,鉴别诊断,胆管结石，肝癌和胰头癌，硬化性胆管炎。,99,.,胆道蛔虫病,(Ascarriasis,of bile duct),100,.,病理,蛔虫经,oddis,括约肌钻入胆道，刺激胆总管括约肌阵发性痉挛而产生剧痛。,101,.,临床表现,突然发生的“钻顶样”剧烈绞痛，向右肩放射，疼痛可突然缓解，伴恶心、呕吐。,102,.,超声检查,1.,胆总管扩张。,2.,扩张胆管内见双线状平行高回声带。,3.,有时可见蛔虫蠕动。,4.,胆囊内虫体可呈弧形或蜷曲状。,103,.,104,.,105,.,鉴别诊断,稠厚胆汁、气泡、脓团、胆泥等。,106,.,阻塞性黄疸,(Obstructive Jaunduce,),107,.,黄疸的分类,黄疸可分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。,108,.,胆系肝外阻塞,胆道系统扩张，是诊断肝外阻黄的根据。,1.,肝内胆管扩张：,（,1,）正常左右肝管,2mm,提示扩张。,（,3,）轻至中度扩张，与伴行的门脉形成“小平行管征”。,（,4,）重度扩张呈“树叉状”、“放射状”或“丛状”。,（,5,）扩张管道可一直延伸到肝实质周边。,（,6,）恶性肿瘤压迫胆管扩张的程度较重。,109,.,胆系肝外阻塞,2.,肝外胆管扩张：,（,1,）正常上段,6mm,。,（,2,）与伴行门脉呈“双筒枪征”。,（,3,）胆管肿瘤早期或胆管结石不完全阻塞时可以出现“无黄疸性胆管扩张”。,110,.,胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断,1.,梗阻部位的判断：,（,1,）胆总管扩张示胆道下段梗阻。,（,2,）肝外胆管正常或不显示，肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张，示肝门部梗阻。,（,3,）胆囊肿大示下端梗阻，不大示上端梗阻。,（,4,）仅有胆囊肿大，肝内、外胆管正常，示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。,（,5,）胆总管和胰管均扩张，示,Vater,壶腹梗阻。,111,.,胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断,2.,梗阻病因的诊断：,胆管结石、胰头部肿瘤和胆管瘤。,112,.,113,.,114,.,115,.,116,.,117,.,118,.,119,.,