帕金森病诊疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,帕金森病,基底节正常联系,帕金森病,亨廷顿病,基底节神经功能环路,直接通路和间接通路的存在；,DA,能神经元对纹状体,GABA,源性递质释放起抑制作用；,DA,能神经元变性破坏增加纹状体,GABA,能神经元的释放，抑制增加。,病 理,黑质区多巴胺能神经元死亡、色素变淡消失,黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体,路易（,Lewy,）小体,正常,多巴胺,乙酰胆碱,帕金森病,多巴胺,乙酰胆碱,黑质,-,纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少,(80%99%),，与临床症状严重程度成正比。,生 化,AN,ESSAY,ON THE,SHAKING PALSY,CHAPTER I,DEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASES,震颤麻痹,(paralysis agitans),；,由,James Parkinson(1817),首先描述,皇帝内经,及唐代著名医学家孙思邈在,千金要方,中已有报道。,帕 金 森 病,(Parkinson disease),流行病学,65,岁以上人群中患病率为,1700/10,万，随年龄增长而增高，两性分布差异不大；,为较为,常见的中老年人神经系统变性疾病。,遗传因素,环境毒素,年龄老化,氧化应激,线粒体功能障碍,蛋白降解功能障碍,炎性,/,免疫反应,病因及发病机制,帕金森病,病因及发病机制,遗传因素,10%PD,患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传；,突变基因：,a-,突触核蛋白,(,a-synuclein,),、,Parkin,、泛酸,C,端水解酶,1,（,UCHL,1,）、,DJ-1,、,PINK1,、,LRRK2,等。,病因及发病机制,环境因素,吸毒者误用,1-,甲基,4-,苯基,1,2,3,6-,四氢吡啶,(MPTP),表现类,PD,；,给猴注射后出现酷似,PD,患者的病理、行为症状、生化改变和药物治疗反应；,环境中有,MPTP,分子结构类似工农业毒素或除草剂鱼藤酮等。,病因及发病机制,老化、免疫等,黑质,DA,能神经元、酪氨酸羟化酶,(TH),和多巴脱羧酶,(DDC),活力、纹状体,DA,随年龄增长逐年减少,；,小胶质细胞、,T,细胞活化、炎症因子等。,临床表现发病形式,多在,60,岁后发病，也有年轻发病者；,起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧；,症状常自一侧上肢开始，波及同侧下肢或 对侧上肢及下肢，呈“,N,或,M,”,字型进展（,65-70%,）；,25%30%,病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见。,静止性震颤,(static tremor),肌强直,(rigidity),运动迟缓,(bradykinesia),姿势步态异常,(abnormal posture&gait),不典型的非运动症状：嗅觉下降、睡眠障碍、抑郁、便秘等。,临床表现主要症状,静止性震颤,拇指,与,食指“搓丸样”,(pill-rolling),动作，节律,46Hz,，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失,；,常为首发症状,(60%70%),，一侧上肢远端,(,手指,),开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后可受累,；,部分,患者尤其,70,岁以上发病者，可不出现震颤；,部分患者也可合并,姿势性震颤。,肌强直,肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管,(,铅管样强直,，,lead-pipe rigidity,),，须与折刀样强直鉴别；,若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮,(,齿轮样强直，,cogwheel rigidity),，是肌强直与静止性震颤叠加所致。,运动迟缓,因肌张力增高、姿势反射障碍，起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓；,表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸,(masked face),，流涎,；,手指精细动作困难，,有小写征,(micrographia),；,序列性动作困难，不能同时做多个动作；随意动作减少，始动困难。,姿势步态异常,站,-,屈曲体姿；,行,-,步态异常；,转弯,-,躯干僵硬、平衡障碍；,行走小步、慌张步态、启动困难、上肢摆动消失；,晚期自坐位、卧位起立困难。,辅助检查,嗅觉测试明显下降；,MIBG,核素扫描心脏吸收率下降；,部分,DNA,序列分析可在家族性,PD,发现基因突变；,PET,或,SPECT,可发现脑内多巴胺转运体（,DAT,）功能显著降低。,左图正常,DAT,显像，右上图为,H-Y1,期显像，右下图为,H-Y4,期显像,PET,显示脑内,DAT,显像随病情进展显著降低,运动迟缓并下列至少,2,个主征,:,-,静止性震颤,-,肌强直,-,姿势反射障碍,症状不对称起病，左旋多巴治疗有效，异动症；,嗅觉下降、心脏核素扫描,MIBG,吸收率下降；,随访证明符合帕金森病。,临床诊断标准,临床诊断的排除标准,无引起继发性帕金森病的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等；,无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、锥体系损害和肌萎缩等。,鉴别诊断,特发性震颤,特征是姿势性或运动性震颤,发病年龄早,饮酒或服心得安等药物后震颤显著减轻,无肌强直和运动迟缓,1/3,患者有家族史,发病年龄小，常伴有其他类型不自主运动；,有肝脏损害；,角膜,K-F,环；,血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加。,鉴别诊断,肝豆状核变性,鉴别诊断,路易体痴呆,认知功能,出现早且迅速进展，有幻觉，波动性，晨轻暮重；,帕金森样表现；,可有肌阵挛、晕厥发生、睡眠障碍等,；,对左旋多巴反应不佳,。,主要症状舞蹈,-,手足徐动征等；,痴呆及精神症状可为早期表现；,家族史,(,常显遗传,),，遗传学检查可以确诊。,鉴别诊断,亨廷顿病,MSA-P:,兼有锥体外系、锥体系、自主神经症状,（直立性低血压、性功能和排尿障碍）；,MSA-C:,兼有锥体外系、小脑症状、自主神经症状,（直立性低血压、性功能和排尿障碍）。,鉴别诊断,多系统萎缩,(MSA),治疗原则,疾病确诊后尽早启动治疗，鼓励患者多主动运动；,小剂量开始，缓慢递增，最小剂量取得满意疗效；,不能根治，需终身治疗；,治疗方案个体化,。,（一）药物治疗,恢复纹状体,DA,与,ACh,递质系统平衡，包括抗胆碱能药、改善,DA,递质功能药物。,恢复平衡,多巴胺,乙酰胆碱,帕金森病,多巴胺,乙酰胆碱,治疗药物种类,多巴替代治疗,多巴胺受体激动剂,单胺氧化酶,B,抑制剂,儿茶酚,-,氧位,-,甲基转移酶抑制剂,促多巴释放剂：金刚烷胺,抗胆碱能药：安坦等,腺苷,A,2,A,受体拮抗剂,CoQ10,Vitaline CoQ10,左旋多巴,机制,:,补充外源性多巴胺前体,(,替代,),左旋多巴,+,多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物,-“,金标准,”,左旋多巴,+,苄丝肼,=,美多芭,左旋多巴,+,卡比多巴,=,息宁,饭前,1,小时或后,2,小,时服用,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,4000,4500,5000,0,90,180,270,360,450,540,630,720,常规的治疗,时间,(min),血浆中的左旋多巴(,ng/ml),Stocchi F et al.Movement Disorders 2000;15(Suppl 3):127.,左旋多巴,非生理性刺激（脉冲样）,正常范围,最有效的症状治疗方法,，,耐受性好,，,提高,患者,生活质量,，,所有,患者,都需要,该,治疗,；,副作用和并发症：,急性：消化道症状、体位性低血压、心律失常,慢性（长期运动并发症）：,运动波动（剂未现象、开,-,关现象等）,异动症,精神障碍,左旋多巴的利与弊,药效,并发症,病程,5-10,年,剂未现象,开关现象,异动症,冻结现象,DA,储存,2.0,1.37,认知功能障碍,1.47,Obeso et al.2000,左旋多巴治疗窗逐渐变窄,左旋多巴长期运动并发症,运动波动（,motor fluctuation,）,1.,剂末现象,(end of dose deterioration),2.“,开关”现象,(on-off phenomenon),或药效减退,(wearing-off),异,动症,(dyskinesia),1.,剂峰,异,动症,(peak-dose dyskinesia),2.,双相,异,动症,(biphasic dyskinesia),3.,肌张力障碍,(dystonia),4.,冻结现象,冻结步态,(gait freezing),多巴胺受体激动剂,麦角类衍生物,溴隐亭,(bromocriptine),培高利特,(pergolide),-,二氢麦角隐亭,(-DHEC,，,Cripar),非麦角类衍生物,吡贝地尔,(piribedil),缓释剂（泰舒达）,罗匹尼罗,(ropinirole),普拉克索,(pramipexole),阿朴吗啡,(Apomorphine),：针剂,罗替戈汀,(Rotigotine),：硅树胶贴剂（透皮贴片）,司来吉兰,(selegiline,；,deprenyl),拉扎贝胺（,lazabemide,）,雷沙吉兰（,Rasagiline,）,与大剂量维生素,E,合用（,DATATOP,）,单胺氧化酶,B,抑制剂,儿茶酚,-,氧位,-,甲基转移酶抑制剂,恩他卡朋（珂丹，,entacapone,）,托卡朋（答是美，,tolcapone,）,达灵复,金刚烷胺,促进多巴胺在神经末梢的释放并抑制其再摄取；,对少动、强直、震颤均有轻度改善作用；,早期患者可单独或与其他药物合用；,起始剂量,50mg,，,23,次,/,日，,1,周后可增至,100mg,，,每日,23,次。,抗胆碱能药物,震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。,安坦：,12mg,，,2-3,次,/d,，口服。,副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者认知功能障碍、幻觉、妄想。,青光眼及前列腺肥大患者禁用。,（二）外科治疗,手术方法：,神经核毁损术,脑深部电刺激术,（,deep brain stimulation,DBS,）,运动、,中医及康复治疗,干,细胞移植及基因治疗,（三）其他治疗,谢 谢！,