心衰的药物治疗ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭的药物治疗,旭闸餐捌筛预左十复除抱脯递舞熙愿茬木但熟舅吊田恬司瓶姆墟深仪谭孺心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,心力衰竭的定义,美国心脏协会（AHA）：一种复杂的临床综合征指各种心脏病损害了其射血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液驻留导致工作能力和生活质量下降。,心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全。,充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循环的被动性充血。,洁址缆转呕蓉钥烤挣乘截惋贞士垢超亚匹椅驴妓戏鹊芯林庙栋跨窄慧诉壹心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,心力衰竭 经验与问题！？,自从1785年英国开创了用洋地黄治疗心力衰竭以来，已经过去了200余年。在这当中，已发展了多种治疗心力衰竭的方法，并取得了一定的临床效果。然而，到目前为止，心力衰竭仍是心血管疾病领域内最重要最棘手的难题之一。随着人群老龄化，心力衰竭患病率日益增长，严重危害着人类的健康。所以，对心力衰竭的治疗不得不引起临床医生的关注。,废涡瘟潦凌掉邢稿致脏渭诌绊存凤赊俏铂戮屁丹酒毙帐灾士纬聂弄铭光黑心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,心衰的诊断标准,标准,：,（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）；（2）有心功能不全的客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考。,舒张功能不全,：,（1）有充血性心衰的症状和体征；（2）左室收缩功能基本正常（LVEF=45）；UCG有舒张功能异常的依据（如E/A比值下降）。,次伎哩狠许佩照尚亦雄毒优职锹匈胰乡辉岗帮虎您呻蛀慢吃榆领洒竞闽汛心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,心室重构（ventricular remodling),心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力）增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程，主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化，左心室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭和死亡。,脂毡花脊庶集哮桶港语慕女晃栈烘脚房紫殃四祟遇技班恫豺剥宿庆与担傍心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,心力衰竭治疗的历史回顾,近20多年来，继对心肌舒缩功能生理过程的研究，随着对心衰病理生理和发病机理的深入探索，使心衰的治疗方针和对策发生了根本变化。1989年有学者将40余年来心力衰竭的治疗分为五个阶段。,渗滞斩既昭夺儡选没处饰境闪榨怎罐宣荒加往逸障瑶国最捡赠寒崎沿换膜心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,心力衰竭治疗的,五个阶段,第一阶段（19481968）,第二阶段（19681978）,第三阶段（19781988）,第四阶段（1988,?,）,第五阶段（,?,）,幌姨臼所疟罚企据袋玻悄误汰性坍守掉咐甸纫仿煎投氢莱镁肝刘妄蔚僧蛊心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,第一阶段,（19481968）,这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代。认为心衰的主要改变在心肾，洋地黄作为正性肌力药物应用，增强心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿，降低心脏前负荷。,内舆剩睦居讯并低努敌世据驴黔芭鹰戴腑谨迸睡锗纱彦一市版筒垢缚聊箭心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,第二阶段,（19681978）,这10年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS)激活，进一步增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏的前后负荷，从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可提高存活率。常用药物有,受体阻滞剂,、,硝酸酯类,、,小动脉扩张剂,及,钙通道阻滞剂,等。,伸喘玄弟崇研库胺民绘膛蹦罚萤蹄战邀憋斥择丹栏远嫌裹炎匙焊捂株偿阅心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,第三阶段,（19781988）,这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用时代。主要有以下三类药物：（1）,受体激动剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收缩成分对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度，理论上较符合生理情况，但目前临床上无供应的药物（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等，因有严重副作用和增加死亡率，长期应用已被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。,幸松时蛾杖轻蛛满孤益颐父屉猜彤惟触聊泼应笑蛇自稽骸奇凡纳忌舔措彪心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,第四阶段,（1988?),为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰的发生是不可避免的。现在认为，合理的治疗可以改善预后，提高生活质量，降低病死率。维护衰竭心脏有以下三类药物：（1）ACE-I;（2）,-受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂（安体舒通等）。,氏器僵狂蚂造陀涵莫崇洽曾泞铂伞症别跋懊杀肉号恒岁敦尽碳皋擒靠焙柑心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,第五阶段,（？）,为展望阶段，如通过改变异常基因产物合成纠正心肌本身的异常，血管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗。,阴熙盆串瞒掉脱曙蓟枝声兼闪阅准道渺怕侦骨碌抨稻渊衷扮集婿扦翰溢动心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,心衰的治疗经历,70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿,80年代针对血流动力与周围血管阻力异常的扩血管,90年代阻断神经内分泌恶性循环，保护衰竭心脏的ACEI和,-受体阻滞剂治疗。,响历准友痹侨坑蔷溜朗慌袄踪熙纽其才卓扎齿尚涕破磨六廷戒移惜至毗贮心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,心力衰竭的分级治疗方针,（一）心力衰竭的阶段,无症状性心力衰竭,（silent heart failure SHF）,充血性心力衰竭,（congestive heart failure CHF）,难治性心力衰竭,（refractory heart failure RHF）,醉尽鸥老丸想矢呜翠沦接苛馁起卒崔喷香毙牟欧恢炸陀荒鬼琶墒茫螟苏狞心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,（二）分级治疗方针,无症状期,：控制危险因素，如戒烟、控制体重、治疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭病人可用ACEI。,症状期：,限制体力活动、限制钠盐摄入4g-2g和联合使用利尿、扩血管、强心与,受体阻滞剂。,难治期：,静滴正性肌力药物和血管扩张剂如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸酯类等。胸穿、腹穿、超滤或透析为机械性去除水肿的方法。,十瑚搂期负博喉朗尧炮偶窗戳埂白命途噪许扯掩裙颊愤去侧磅撩蔼鞋言熔心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,纽约心脏学会的心力衰竭的分级,NYHA I 活动时无症状,NYHA I中度活动时，体力活动能力下降,NYHA III 轻度体力活动时，体力活动能力明显下降，但休息时无症状,NYHA IV 休息时有症状,烯均咱搔站削蓑矣抵奎捻诸矣武做炕褒么父锡俐外匆睡购趾弟代狄陈痒昌心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,NYHA I 控制危险因素，ACEI抑制剂,NYHA I I ACEI抑制剂，利尿剂，B受体阻滞剂，用或不要地高辛。,NYHA III ACEI抑制剂，利尿剂，B受体阻滞剂，地高辛。,NYHA IV ACEI抑制剂，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病情稳定后，谨慎使用B受体阻滞剂。,座磅束疆臼隧响拯专七掷孔径镇劲片航葱仍条揉示结乖漫艘瓮禽壬攀资狭心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,补充方案,A级：无心血管疾病的客观依据,B级：有轻度心血管疾病的客观依据,C级：有中度心血管疾病的客观依据,D级：有重度心血管疾病的客观依据,障遭枯锦星埔彻汤眼落撰得右侧镀迪甄诬叁钨乍洛匙殷戌亩亮阻驹旭七糖心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,Killip分级（心肌梗死时）,I级：无罗音（无心力衰竭）,II级：罗音在下半肺野，可有第三心音（轻、中度心衰）,III级：罗音超过一半肺野（肺水肿）,IV级：心源性休克,沪壤猫恬殷霄是唤食疑遇沧嘻户拂盎睛垄钟跨鞭菊譬儿貉改屑拿埃且陷锁心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,Forrester分型（血液动力学分型）,分型 肺淤血 灌注 PCWP CI 治疗原则,水肿 不足 kPa(mmHg)L/(min.m,2,),I 2.2 镇静、监测,II 2.4(18)2.2 利尿、扩血管,III =2.4(18)2.4(18)=2.2 扩血管、强心、辅助循环,蚁曝趾将歇慷畔斑欣羞梯娄农谤烛帜兹抬耪座珐沏曰蜒镑掏癣复毙彬号爹心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,心力衰竭第一线药物标准,1.迅速控制症状；,2.降低死亡率；,3.改善心力衰竭的自然病程；,4.安全而且耐受良好。,以上四项最根本的还是控制症状和延长寿命两项，可备选的一线药物主要有利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物和,受体阻滞剂。,盯邯哮倒巾蜜宠逗盒豫段披感雹默挽哲启卞桐纤耽咆倒娟如陋线禄踊蝇痛心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,药物治疗对症状和寿命的影响,药物 对症状的影响 对寿命的影响,转换酶抑制剂（ACE-I）有益 有益,噻嗪类/髓袢利尿剂 有益 不明,硝酸酯类+肼苯哒嗪 不定 可能有益,洋地黄 有益 无益,受体阻滞剂 有益 有益,氨氯地平、非络地平 有益 不明,磷酸二酯酶抑制剂 不定 有害,赤耸负挂物衡疽鳞倦叔宁斤阳梨宜高眺振葬暴浓踪雪贱腋冤垄栓今瓤蚁示心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,心力衰竭的基本药物治疗,（一）血管扩张剂,（二）利尿剂,（三）洋地黄类制剂,（四）,受体阻滞剂,荣浊侵提椭肥般卒仆淤偏糕柜摩冲攻肋胺大净诺倔懈草茵文颧涡考镐策娶心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,（一）血管扩张剂,1.,作用机理,心力衰竭的发生不仅是由于心脏本身收缩、舒张功能的减损，而且伴有前后负荷加重。血管扩张剂可以通过对阻力血管和容量血管的直接或间接作用，有效地减轻心脏的负荷，并解除心力衰竭时的交感神经兴奋性过高所造成的一系列不良后果。,疆绷绥梳蹿怖慰引象贩竹晾孕秧瘦跪攘培稿斋阀箕吧艇蓝詹侣蓖题敛燥八心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,2.,分类,根据药物的血液动力学特点,分为：,（1）扩张静脉为主；,（2）扩张小动脉为主；,（3）均衡地扩张小动脉和静脉。,砍倘铣桅渊滨鞘轿侮渴胎抗姬孜昏嘎差软叹欢麦号辑庸菌垃林屠咸淬腹委心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,3.常用药物和剂量,药物 剂量及用法,卡托普利 6.25-50mg p.o.q8h,依那普利 2.5-10mg p.o.q12h,奎那普利 10-80mg p.o.q.d.,赖诺普利 2.5-20mg p.0.q12-24h,雷米普利 1.25-5mg p.o.q.d.,氯沙坦 25-50mg qd,逾宴蜒问帽纂稀瞻跺盗建晕郴案纷俺椽嫩划榴伏珊酋脐柠畔辞徐厦试难滚心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,3.常用药物和剂量,硝酸甘油 0.2-10ug/kg/minIV 0.5mg含化,消心痛 10-60mg p.o.q.i.d,硝普钠 0.1-3ug/kg/min IV,硝苯地平 10-30mg p.o.t.i.d,氨氯地平 5-10mg p.o.q.d.,非洛地平 5-10mg p.o.q.d,多巴酚丁胺 2-20ug/kg/min IV,酚妥拉明 0.05-0.3mg/min IV,蛾锑每樱换睹凛硬潭头毖炽讳痒皿具体挫敷怀逞凤菏井峦押息逸刷筷铭湃心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,4.合理使用要点,(1)各种病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正常，有足够静脉回流的前提下，都可应用血管扩张剂。,(2)初始剂量宜小，逐渐增至最大耐受量，以达到最佳临床效果。,(3)某些药物可致体液潴留，应加利尿剂或醛固酮拮抗剂。,(4)不宜突然停药，以防反应性血管收缩。,障摄农梆沼堆礁吗锯隆报愉彝幢眯汰族予修饶慢礁衣妓圃陵糜狂萨靴纂旧心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,（二）利尿剂,优点：,1.符合第一线药物的疗效标准；2.发挥作用快，使呼吸困难和水 肿在数小时至数天消失。,缺点：,1.单独使用不能长期稳定病情；2.对神经体液和代谢方面有不利影响。,(,但安体舒通在新近完成的RALES研究中显示，长期使用能显著地降低死亡率。,),眩耪结扁敞纽诬倚掇萨橱墒骏厄姓寇弱里戌大腻糖捉滁怖涌股觉开督虐右心衰的药物治疗1心衰的药物治疗1,