急性呼吸窘迫综合症课件_2

急性呼吸窘迫综合症,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性呼吸窘迫综合症,1,患者资料,现病史：,患者，,男性,，,40,岁，,胸部外伤,5,小时，气急、烦躁、痰中带血,3,小时。患者,5,小时前从自行车上摔下，胸部受伤，,2,小时后出现气急、烦躁不安、咳嗽、痰血，胸部及左侧肩膀疼痛，为进一步治疗,收治入院。,发病前无呼吸困难、无发热、咳嗽、咯血、胸痛、意识障碍。,既往史：,9,年前因肺结核行抗结核治疗,。,个人史：,患者为泥瓦匠，无嗜酒史，近,8-10,年有吸烟史。,家族史：,无家族性遗传病。,2,患者资料,体格检查：,T:37,，,P,：,110,次,/,分，,R,：,34,次,/,分，,BP,：,120/70mmHg,患者定向力正常，但烦躁不安。轻度发绀，无杵状指及水肿。颈静脉无怒张。胸部体检：右锁骨下区可见小片擦伤。双肺听诊可及少量散在捻发音。心音正常。腹部无异常发现。,实验室及,辅助检查：,WBC8,10,9,/L,中性粒细胞,60%,，淋巴细胞,40%,，血尿素氮,11.9mmol/L,血糖,4.5mmol/L,血清肌酐,71.2umol/L,血气分析,:FiO,2,0.4,PO,2,56mmHg,PCO,2,40mmHg,。心电图在正常范围，彩色多普勒超声提示心功能正常。后前位胸片示双肺絮状阴影。,3,患者资料,治疗经过,：,患者立即进行氧疗。但是，但低氧血症进一步恶化时患者被转入,ICU,，立即气管插管并在辅助控制模式下行间歇正压通气（,IPPV,），根据患者血气分析随时调整参数，病程中严格控制患者补液量，严密监测患者的尿量并予抗生素防止感染。在发病,4,天后给予氢化可的松,200mgtid,在,10,天内逐渐减量。,18,天后，,X,线提示肺部阴影部分吸收，,PO,2,达到,75mmHg,，,FiO,2,降至,0.3,，逐步给予脱机。,25,天后肺部阴影完全吸收，血气分析正常范围。患者于第,30,天出院。,治疗要点：,ARDS,是一种严重的肺部或全身的炎症反应，常引起严重的低氧血症和肺部力学的显著改变，并有较高的死亡率，在,ARDS,发病早期，及时给予病因治疗及正确的呼吸支持是改善预后的关键。,4,一、概念,急性呼吸窘迫综合症 也称急性肺损伤、成人呼吸窘迫综合症、渗出性肺水肿和非心源性肺水肿。,5,二、病因,1.休克,2.输液过多,3.感染,4.颅脑创伤,5.脂肪栓塞,6.误吸,7.氧中毒,6,三、病理改变,一、渗出期,二、增生期,三、纤维化期,7,四、临床表现,起病情况,ARDS的症状多在各种原发疾病中逐渐出现，因而起病隐匿，症状80%在原发病病程24,48小时出现。,症状,典型的症状为呼吸频数增快，呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽、少痰及缺氧等症状。,体征,早期:,除呼吸频数增快外，可无任何体征。,发展:,吸气三凹，唇甲发绀、晚期可闻及支气管呼吸音，干性罗音、捻发音以至水泡音。有的合并有胸腔积液的体征。动脉血气分析典型的改变为,PaO2,降低，,PaCO2,降低，,pH,升高。若,PaCO2,升高，提示病情危重。,8,五、辅助检查,1.外周血白细胞计数,2.动脉血气分析,3.肺功能测定,4.血流动力学监测,5.X线检查,9,六、治疗措施,纠正缺氧：,一般需用高浓度吸氧,机械通气：,尽早进行机械通气,维持适当的液体平衡：,是治疗ARDS的重要环节，对急性期患者，应控制补液量，以免肺循环液体静压增加；此期胶体液不宜使用。,10,积极治疗基础疾病：,对于一些所引起感染休克的原发病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期应用糖皮质激素（地塞米松2040mg）。,药物治疗：,调控全身炎症反应，654-2，糖皮质激素、PS(PC-表面活性物质)治疗。,11,七、护理诊断,一、清理呼吸道无效：,与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳痰无力等有关,二、营养失调：,低于机体需要量,三、潜在并发症：,重要器官缺氧性损伤,12,八、护理措施,一、给氧：,氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO,2,和SaO,2,升高，从而减轻组织损伤，回复脏器功能；减轻呼吸作功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。ARDS患者需吸入较高浓度的（FiO,2,35%),使PaO,2,迅速提高到60-80mmHg或SaO,2,90%,13,给氧方式：,常用的给氧方式鼻导管、面罩给氧和机械通气。,14,二、体位的选择：,以往ARDS患者多采取仰卧位。近年来国内外研究表明采取俯卧位。减轻心脏对肺的压迫、有助于肺膨胀、减少肺死腔、改善氧合。对呼吸力学、血流动力学、血气指标的影响很小，总有效率达64 78%。,15,三、用药护理：,1）按医嘱及时准确给药并观察疗效及不良反应。,2）病人使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，适当提高氧流量，补液滴速不宜过快，注意观察患者呼吸频率、神志变化及动脉血气的变化，以便调节剂量。,3）合理使用镇静剂和肌松剂,16,四、严密监测病情变化，及时做出相应处理,1)ARDS多在2448小时达到高峰，因此入院的最初2448小时是患者死亡的高危期。必须24小时严密监测患者的各项生命指标(包括体温、血压、心率、SPO 2、尿量等)和呼吸频率、节律及呼吸动度的变化。,2)定时抽血化验血气分析、电解质及肾功能。,3)严重缺氧导致的脑细胞水肿，可引起患者出现意识障碍，故应十分注意患者的意识变化。,4)密切观察病人皮肤粘膜特别是口腔粘膜和外阴皮肤的变化，极易并发霉菌感染。,17,五、机械通气的护理,1、保持气道通畅,及时清除呼吸道分泌物（应使用一次性吸痰管“三步排痰”法、吸痰时切忌上下多次重复提插、每次吸痰时间应少于1 5 s、吸痰前将FiO2调至100%，吸痰完毕待血氧饱和度恢复至原来水平后再将FiO2调至所需浓度）。,2、加温湿化气道,气道湿化液及人工鼻的应用。,18,九、健康教育,（1）鼓励病人进行耐寒锻炼如用冷水洗脸等，以提高呼吸道抗感染的能力,（2）指导病人合理安排膳食,（3）避免吸人刺激性气体，戒烟,（4）避免劳累、情绪激动等,（5）少去人群拥挤的地方，尽量避免与呼吸道感染者接触,（6）定期复诊，若有咳嗽加剧、痰液增多和变黄、气急加重尽早就医。,19,十、思考题,1.ARDS,最早期的临床表现是（）,A.,呼吸困难,B.,呼吸加快,C.,病人发绀,D.,呼吸道分泌物增多,2.,治疗,ARDS,的重要环节是（）,A.,纠正缺氧,B.,机械通气,C.,维持适当的液体平衡,D.,药物治疗,3.ARDS,发生的常见原因是（）,A.,消化道出血,B.,昏迷,C.,发热,D.,休克,20,十、思考题,4.ARDS,动脉血气分析典型的改变为,(),A.PaO2,降低，,PaCO2,降低，,pH,升高,B.PaO2,降低，,PaCO2,升高，,pH,升高,C.PaO2,降低，,PaCO2,降低，,pH,降低,D.PaO2,升高，,PaCO2,降低，,pH,升高,5.ARDS,入院的最初（）小时是患者死亡的高危期,A.12,24 B.24,48,C.48,72 D.12,48,21,知识回顾,Knowledge Review,