护理文书相关管理制度课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,临床护理文书管理相关制度的解读,1,精品课件,护理,工作,核心,制度,查对制,度,交接班,制度,分级,护理制,度,危重病人,抢救,制度,查房会诊,制度,文书,书写制度,不良事件,报告制度,2,精品课件,临床护理文书管理相关制度,临床护士分层级管理制度,护理查房制度,护理会诊制度,医嘱护嘱执行制度,护理查对制度,护理交接班制度,护理不良事件报告制度,患者告知制度,3,精品课件,临床护理文书种类,反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录,体温单、,首次护理记录单、,护理记录单、,专科护理单,医嘱护嘱执行单、,护理会诊单、,患者入院出院须知、,健康教育单、,护理知情同意书,4,精品课件,临床护理文书种类,保证日常工作规范管理和,有效衔接的各类记录,病人安全警示,急救药械交接记录,麻醉药品交接记录,护理不良事件报告单,病房护理交接班日志,5,精品课件,临床护理文书表格设计的基本原则,四大特点：,整体连贯性,动态适时性,专科化,层级化,6,精品课件,护理文书书写制度,一、临床护理文书书写的基本原则,新要求、新重点,1,、客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。,2,、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责,7,精品课件,3,、调整护理文书书写的场所、方式和时间。随着,“,流动护理工作站（车）,”,前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。,8,精品课件,护理文书书写制度,二、临床护理文书书写基本要求,记录的准入和签名要求,护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。,9,精品课件,二、临床护理文书书写基本要求,新增要求,1,、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间。,2,、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。,10,精品课件,临床护理文书管理制度,一、临床护理文书管理的基本原则,1,、重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。,2,、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。,11,精品课件,临床护理文书管理制度,一、临床护理文书管理的基本原则,3,、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。,4,、各种执行单严格执行“谁执行谁签名”的规定，保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。,5,、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。,12,精品课件,临床护理文书管理制度,二、临床护理文书质量的分级管理,各层级护士对护理文书承担不同在责任。,（,1,）责任护士的职责是掌握患者病情，对实际护理过程予以准确及时的记录。,（,2,）护士长、护士组长要对病人情况及护士的工作质量进行评估判断，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的视角来分析和评价估护理记录。要不断根据护理文书出现的问题，审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引,.,13,精品课件,临床护理文书管理制度,二、临床护理文书质量的分级管理,护理文书设置了,使用权限,，不同层级的护士选用不同的护理文书单。,首次护理记录单主要是由管床的责任护士、高级责任护士完成。专科护理记录单由高级责任护士或专科护士使用，责任护士经过学习培训，确实评估具备上述能力后，再下调使用权限，以保证其科学性和规范性。,14,精品课件,临床护士分层级管理制度,建立临床护士分层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等），履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。,临床护士分层级管理制度是护理文书使用的基础和临床护理管理背景,15,精品课件,医嘱护嘱执行制度,一、医嘱执行制度,新要求、新重点,1,、医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。,2,、执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。,3,、病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。,4,、病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。,16,精品课件,医嘱护嘱执行制度,二、护嘱执行制度,新要求、新重点,1,、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士根据医嘱、患者病情和护理需要下达的护理措施。,2,、护嘱必须由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。,3,、上一级护士，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。,4,、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。,17,精品课件,护理查对制度,一、医嘱查对制度,强调的重点,:,1,、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。,2,、需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。,3,、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。,5,、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。,18,精品课件,护理查对制度,二、服药、注射、输液查对制度,新要求、新重点,发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。,输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。,严格执行床边双人核对制度。,19,精品课件,护理查对制度,三、手术患者查对制度,手术室与病区间交接患者时，,根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如,CT,、,X,片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。,手术人员,手术前,（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。,在麻醉、手术开始实施前时刻，,实施“暂停”程序,，由手术者、麻醉师、手术,/,巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。,20,精品课件,护理交接班制度,交班前，组长和当班责任班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。,21,精品课件,护理交接班制度,新要求、新重点,接班者提前,15,分钟到科室，交接病人、护理记录、医嘱护嘱执行和物品，对病人情况和病情观察、护理要交接清楚。,为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。,22,精品课件,重点修改,:,1,、不再提七不接,.,2,、不再提值班者,(,人,),而是提组长或当班的责任护士；,3,、不再提再交班前完成各项记录,因为护理记录是及时记录,或是适时记录,4,、增加了早接班方式的指引。,护理交接班制度,23,精品课件,护理交接班制度,交接班内容包括：,(1),患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。,(2),医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。,(3),查看重点病人，如新入、当日手术或术后三天病人、危重病人、特殊检查治疗用药病人、有多重耐药菌感染病人等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。,(4),贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。,（,5,）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。,24,精品课件,护理查房制度,护理业务查房,护理行政查房,护理教学查房,25,精品课件,建立三级护理查房制度的基础,1,、临床护士实行分层级管理,2,、排班模式改变，护士实行连续性排班,3,、护士工作模式改变，所有护士都是责任护士，责任护士分管病床,4,、护理组长分管的床位适当减少，护理质控权限下放组长,5,、培训护士，特别是对护理组长和专科护士的培训,26,精品课件,护理业务查房内容（,7,项）,1,、跟进前期（班）护理工作，关注护理重点对象,2,、了解并满足病人的需要,3,、解决临床护理工作中的疑难问题,4,、建立三级查房，形成临床护士教育训练的长效机制，提高护士的专业能力和解决问题的能力不断提升专科护理内涵和质量,5,、保持护理工作的连续性,6,、为接班或交班做准备,27,精品课件,护理业务查房内容（,7,项）,7,、,护理重点对象,新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗患者,住院期间患者病情变化或口头,/,书面病重,/,病危,诊断未明确或护理效果不佳的患者,潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。,压疮评分超过标准的患者、院外带入,II,期以上压疮、院内发生压疮,28,精品课件,查房方法和步骤,一级查房：每班系统,自我,查房,1,次，完成日常工作以后或与病情观察结合,二级查房：每天固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。,A,班组长,根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况,三级查房：每周查房,1-2,次，根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点,29,精品课件,一级查房,查房人：管床的责任护士,参加人员：管床的责任护士，学生,目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人的问题,查房方式与手段：询问，观察，体格检查等,30,精品课件,二级查房,查房人：,本班组长,参加人员：组长，管床责任护士，学生,查房对象：,重点人群,目的：,有针对性,的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制,查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等,31,精品课件,二级查房程序,1,、每天交接班后，护理组长对本组病人独自查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数,2,、组长评估当天上班护士的资质和水平,3,、根据病人的病情和需要,结合当天上班护士的情况，针对性选择性进行护理业务查房,4,、初级责任护士将分管病人的,护理措施和实施效果向上级护士汇报,32,精品课件,二级查房程序,5,、上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点评,6,、查房后,上级护士的要求可以书写在,“,护嘱执行单,”,上，班班落实,7,、下级护士根据护理组长查房时要求实施护理措施,8,、下级护士将护理组长查房提出的意见和建议记录在护理记录单中，并注明