枸橼酸钠抗凝剂临床应用讲义课件

Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,枸橼酸钠抗凝剂临床应用,枸橼酸钠抗凝剂临床应用,1,目 录,枸橼酸钠的特性,常见的抗凝方法,枸橼酸钠已成为,CRRT,抗凝首选,枸橼酸钠抗凝操作流程,1目 录枸橼酸钠的特性,枸橼酸钠特性,化学名：,2-,羟基丙烷,-1,2,3-,三羧酸钠二水合物；分子式,C,6,H,5,Na,3,O,7,.2H,2,O,；分子量,294.10,别名含水柠檬酸钠,溶液,pH,值约为,8,，弱酸强碱盐，易溶于水，难溶于乙醇。,具有对金属离子,Ca,2+,、,Mg,2+,等良好的螯合能力。,正常人体血清枸橼酸含量约0.1mmol/L,在肝脏、肌肉及肾皮质参加三羧酸循环，分解为,CO,2,和水,每分子枸橼酸根可代谢为3分子碳酸氢根，无残留，同时释放出钙离子,枸橼酸钠特性化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合,激活血小板,凝血机制示意图,离子钙参与了凝血机制的各个阶段,内源性凝血途径,外源性凝血途径,Ga,2,+,Ga,2,+,Ga,2,+,激活血小板凝血机制示意图离子钙参与了凝血机制的各个阶段内源性,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO,3,-,+Ca,2+,枸橼酸钠,+,Ca,2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关,使得血液中,Ca,2+,浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙HCO3-+Ca2+枸橼酸,1,目 录,枸橼酸钠的特性,常见的抗凝方法,枸橼酸钠已成为,CRRT,抗凝首选,枸橼酸钠抗凝操作流程,1目 录枸橼酸钠的特性,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,临床可选择抗凝剂,抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠临床可选择抗凝剂,优点,缺点,价格低廉,代谢较快,可被鱼精蛋白中和,HIT,出血发生率高,受,ATIII,水平干扰,肝 素,ICU患者常见的低AT,III,水平限制了肝素的抗凝效果,局部肝素化抗凝,并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致,血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。,优点缺点价格低廉HIT肝 素ICU患者常见的低AT III水,优点,缺点,HIT,发生率低,半衰期长,潜在出血风险,拮抗剂不易中和,低分子肝素,治疗结束后滞后的抗凝效果可,长达,4H,。,优点缺点HIT发生率低半衰期长低分子肝素治疗结束后滞后的抗凝,优点,缺点,出血风险低,血液丢失多,超滤未达标,护士工作强度大,治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,无肝素抗凝,临床无奈的选择,还有别的优势吗？,优点缺点出血风险低血液丢失多凝血几乎是必然要发生的事情！无肝,优点,缺点,无出血风险,滤器寿命长,协同抗炎抗氧化,操作相对复杂,枸橼酸钠抗凝,优点缺点无出血风险操作相对复杂枸橼酸钠抗凝,枸橼酸钠抗凝剂临床应用讲义课件,枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应,枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应,1,目 录,枸橼酸钠的特性,常见的抗凝方法,枸橼酸钠已成为,CRRT,抗凝首选,枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,1目 录枸橼酸钠的特性,对于,CRRT,的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO,指南推荐,CRRT,抗凝首选枸橼酸,KDIGO,指南推荐,CRRT,抗凝首选枸橼酸,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,Standards and Recommendation for the Provision of Renal,Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,国内外指南推荐,CRRT,抗凝首选,枸橼酸,挤压综合征诊治方案的专家共识,解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美,Standards and Recommendation f,1,目 录,枸橼酸钠的特性,常见的抗凝方法,枸橼酸钠已成为,CRRT,抗凝首选,枸橼酸钠抗凝操作流程,1目 录枸橼酸钠的特性,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,血液滤过,置换液,枸橼酸钠抗凝核心是,体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙,STEP 2,：常规药品准备：,枸橼酸钠抗凝剂（,200ml:8g/,袋）,10%,葡萄糖酸钙（,Ca-GS,）,血液滤过置换液（,CRRT),枸橼酸钠抗凝准备工作,STEP 1,：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通,患者2个小时内的血气分析单,STEP 2：常规药品准备：枸橼酸钠抗凝准备工作STEP 1,枸橼酸钠抗凝剂产品信息,适应症,规格,有效期,批准文号,体外抗凝血,200ml:8 g,24,个月,H20058912,厂家,四川南格尔生物科技有限公司,浓度,4%,枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血20,置换液配方中,NaHCO,3,剂量需减少,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,常见置换液配方,0.9%NS,2000 ml,注射用水,500 ml,5%NaHCO,3,125 ml,25%MgSO,4,3 ml,10%CaGlu,20 ml,15%KCl,5 ml,50%GS,总量,血液滤过置换液配方需要调整,30-50ml,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成,HCO,3-,和,Ca,2+,每,10ml4%,枸橼酸钠抗凝剂将代谢出,7ml5%,碳酸氢钠,置换液配方中Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSA,枸橼酸钠抗凝,NaHCO,3,根据置换量调整,置换液速度,(L/h),5%NaHCO,3,速度,(,ml/h,),2,25-30,2.5,30-50,3,55-75,枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(L/h)5,管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端,（红色）,管路预冲：通常采用肝素盐水,/,生理盐水预冲,将,10%Ca-GS,输液管路连接至血滤管路的静脉端,（蓝色）,管路连接及预冲将枸橼酸钠输液管路连,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,速度设定,-,枸橼酸钠速度,血流速度,通常为,150-200ml/min,枸橼酸钠泵速,(ml/hr)=,1.3-1.6 x,血流速,(ml/min),葡萄糖酸钙泵速,(ml/hr)=,7.7%x,血流速,(ml/min),Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄,枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定,1,血液流速（,ml/min,）,枸橼酸钠抗凝剂泵速,（,ml/hr,）,10%Ca-GS,（,ml/hr,）,100,130-160,7.9-9.7,120,156-192,9.5-11.7,150,195-240,11.9-14.4,180,234-288,14.3-17.6,200,260-320,15.9-19.5,枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的,1.3-1.6,倍,(,时间单位不同,),葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的,6.1%,实际的速度依照血气分析结果进行调整,枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1血液流速（ml/min）枸,无钙置换液,含钙置换液,血流速度,(ml/min),枸橼酸钠,(ml/hr),10%Ca-GS,(ml/hr),枸橼酸钠,(ml/hr),10%Ca-GS,(ml/hr),120,156,9.2,+,(,RFR8,),168,9.2,-,(,RFR2,),150,195,11.6,+,(,RFR8,),210,11.6,-,(,RFR2,),180,234,13.8,+,(,RFR8,),252,13.8,-,(,RFR2,),BFR,1.3,BFR,7.7%BFR+8,RFR,1.4*BFR,7.7%BFR-2,RFR,枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定,2,表格数值仅做初始速度设定参考；,枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整；,备注：,1-RFR(,置换液速度,),以,升,/,小时为单位；,2-,含钙置换液前置换量较大时，可适当增加补钙速度,无钙置换液含钙置换液血流速度枸橼酸钠10%Ca-GS枸橼酸钠,滤器后补钙前,(,管路采血点,),血气分析,-,监测游离钙水平,患者外周血,(,动静脉血皆可,),A,点,B,点,监测安全性,体内,监测抗凝效果,体外,游离钙,1.00 1.20 mmol/L,游离钙,0.20 0.40 mmol/L,滤器后补钙前血气分析-监测游离钙水平患者外周血A点B点监测安,血气分析的监测,频率,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2,Q 6 8 h,0h,24h,第一个,2,小时血气分析是调整剂量的基础！,通常,Q4-6h,的监测频率较为合理！,血气分析的监测频率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Da,速度调整,-,根据血气分析,体外,钙离子水平,枸橼酸钠速度调整,0.50 mmol/L,增加,10 ml/hr,体内,钙离子水平,10%Ca-GS,速度调整,1.45 mmol/L,降低,6.1 ml/hr,1.21 1.45 mmol/L,降低,3.1 ml/hr,1.00 1.20 mmol/L,维持不变,0.90 1.00 mmol/L,增加,3.1 ml/hr,0.90 mmol/L,推,31 mg/kg,后,增加,6.1 ml/hr,(,低钙血症,),患者体内钙离子治疗后比治疗前不下降为补钙基准；,速度调整-根据血气分析体外钙离子水平枸橼酸钠速度调整60umol/L,-,不可逆的低血压,90/60mmHg,-,不可逆的低氧血症,60mmHg,常见并发症多数是由于操作不当,枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道,可能出现的不良反应有哪些？常见并发症多数是由于操作不当枸橼酸,小结,1,、枸橼酸钠是被推荐为,CRRT,治疗的首选抗凝剂。,2,、枸橼酸钠通过结合钙离子而达到抗凝作用。,3,、枸橼酸钠除了抗凝作用还有减轻机体炎症反应 作用。,4,、枸橼酸钠抗凝的三个关键点是减少碳酸氢钠的用量、血气分析和补钙。,5,、枸橼酸钠抗凝出血风险少，无禁忌情况下是一种安全的抗凝剂。,小结 1、枸橼酸钠是被推荐为CRRT治疗的首选抗凝剂。,谢谢聆听！,谢谢聆听！,