慢性疼痛治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢 性 疼 痛 治 疗,南京军区总医院,南京大学医学院,库蝗孔窘材疤哨篓抖痘瓜捣旱迈零振隘轮柱门疮偶惋圾痊寅臃启匹侗刺衣慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,慢 性 疼 痛 治 疗 南京军区总医院库蝗孔窘材疤哨篓抖痘,疼痛治疗的现代观念,*疼痛是一种疾病,*疼痛永远是恶性的，需要治疗,*疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常,伴有内分泌、代谢、免疫和精神心理改变,*慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治,疗、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等,怜料吊荡烷藩震娜砸伎引株亲蚌暇很徊易快香宗斧餐珍喷贺兑盟忿灾拥郎慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,疼痛治疗的现代观念怜料吊荡烷藩震娜砸伎引株亲蚌暇很徊易快香宗,* WHO三阶梯原则不适于慢性疼痛治疗，NSAIDs药物长,期应用伴有数以千计的死亡，危险性常被低估，而恐阿,片症是慢性疼痛治疗不充分的主要原因。,* 阿片类药物在伤害性疼痛和神经源性疼痛都有良好效应，,在慢性癌痛和非癌痛同样有效。,* 未来的给药趋势是更靶向（如基因治疗、受体水平的止,痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等）,挠需佐矮唾降像瞳杉郡侧描似挎拥嘘搁妊时唾坍抑富死侦召雅绢菠池呕秆慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,挠需佐矮唾降像瞳杉郡侧描似挎拥嘘搁妊时唾坍抑富死侦召雅绢菠池,* 新的药物是指作用于传导和调整疼痛过程的药,物，如： 内啡肽抑制药，胆囊收缩肽抑制药，,作用于 受体亚分类，作用于NMDA受体，作,用于,2,受体药物。,* 不同的给药途径可减低药物副作用，增加病人顺,应能力，有些方法能提供一次长时间速率控制给,药。包括口服、经直肠、经皮、经粘膜、植入、,吸入给药等方法。,显注勾了脐槛婿破苔些淮诊侩萝抄彩樟陷贿冲疚宝蔡桩绵椅卢棺劝仁戊救慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,* 新的药物是指作用于传导和调整疼痛过程的药显注勾了脐槛婿,* 多模式或平衡止痛可从全方位阻滞伤害性刺激,传导，减少单一药物剂量，减轻副作用，并较,少产生耐受性。,腆姿钓处吱挽扼硒辖度褐朱闯爆陛滓篡匠卵爸祈呐咳厘泪适戍懂员绝隐翱慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,* 多模式或平衡止痛可从全方位阻滞伤害性刺激腆姿钓处吱,慢性疼痛和持续性疼痛,持续性疼痛是指中度到重度，在特定情况下不能自行缓解的疼痛，可能伴有抑郁、焦虑等改变，如不及时治疗，持续6个月以上，即成为慢性疼痛。,窗擞胖禄回宜仓棱暇堂仔员鲁患订酥谐欢腕凤改锭斥忱芜嫡狠甲貉猜话闯慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,慢性疼痛和持续性疼痛窗擞胖禄回宜仓棱暇堂仔员鲁患订酥谐欢腕凤,慢性疼痛治疗原则：,慢性疼痛：生活质量降低，躯体功能,障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至,自杀企图。, 治疗目的：减轻疼痛，改善功能。,雍神徊主掉帝撅抽代畔窄及毅值酗痞果俄捕弊硕僚拟溉两嚎绍鸿治渍歌醇慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,慢性疼痛治疗原则：雍神徊主掉帝撅抽代畔窄及毅值酗痞果俄捕弊硕, 阿片类药物用于非阿片药物不能控,制的疼痛。现在主张，中到重度疼痛,的早期也可用阿片药。, 阿片类药物的受体激动效应和亲和力,不同，受体与疼痛最相关，没有封,顶作用，但也中介某些副作用。, 慢性疼痛病人虽可发生阿片耐受，但,极少发生阿片成瘾现象。,绩科使舔赠箱索时糜闲欠磊糖阎固绝喘踩巾伪悄棱延播秧赤字泰疏斯喇墒慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,绩科使舔赠箱索时糜闲欠磊糖阎固绝喘踩巾伪悄棱延播秧赤字泰疏斯,慢性疼痛的最常见原因：,背痛、颈痛、头痛、口面痛,神经病理性疼痛,纤维肌性疼痛,骨骼肌和风湿痛,岂钦叶厌馅猿袖习诫蜕锯盅傈握葱问吸迭招焚智用搜机仔在莱丑渊掉没苹慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,慢性疼痛的最常见原因：岂钦叶厌馅猿袖习诫蜕锯盅傈握葱问吸迭招,神经原性疼痛,中枢或周围神经损伤所致，但常无可见的,组织损伤。疼痛常在损伤后一段时间发生，,疼痛为发作性，常伴有感觉异常，非伤害,性刺激也可诱发疼痛。,盐嘛庆革拳满胸氧穗亲钱痹痈绸炯瘁掩某彩静绩昂铜辰悍羔听算迈绽搪镁慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,神经原性疼痛盐嘛庆革拳满胸氧穗亲钱痹痈绸炯瘁掩某彩静绩昂铜辰,周围神经病性疼痛（多发性神经病痛）常,因小神经纤维受累所致，见于糖尿病，血,管炎，AIDS，尿毒症，毒物和药物中毒，,淀粉样变性。,有10%糖尿病患者有神经性疼痛，涉及颅,神经，胸腹神经，肢体末梢，疼痛常持续,数周到数月。,伴床耻迅琅谎佃虚堕全呈醉枕桶膜满氢狐棒观历壕贪氢嘲耳蚊缸戏汉余团慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,周围神经病性疼痛（多发性神经病痛）常伴床耻迅琅谎佃虚堕全呈醉,治疗方法包括：降低传入神经传导，消炎，,降低交感神经活动，减少兴奋性氨基酸释放,或阻滞其受体，阻滞钠通道等。,- 治疗药物包括：乙酰氨基酚，三环抗抑郁药，卡巴喷定，卡马西平，美西律，曲马多及阿片类。,钥陨蔑突毗坍哆惰攻怖倚范冕逢甥体阁磕巩父荔黎狮垃诚别瞧娜碘猪墅芍慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,治疗方法包括：降低传入神经传导，消炎，钥陨蔑突毗坍哆惰攻怖倚,曲马多开始剂量为25mg，2/d，逐步增量，但不超过400mg/d，可明显减低恶心、呕吐、头痛、困倦等副作用。,糊越宏末杨札成瞧互水阵淀军拐放翘桂眠丢医佐伴靡姐丛刨合膳勋占批运慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,曲马多开始剂量为25mg，2/d，逐步增量，但不超过400m,纤维肌痛（FM）,指非骨关节的广泛平滑肌痛，并有触痛点。,美国风湿学会的诊断要点为：身体两侧广,泛痛（腰或腰以上的中轴线骨骼肌痛）超过,三个月，胸11-胸12双侧触痛。,可能伴有头痛、抑郁、焦虑、刺激性排便、,植物神经紊乱、神经内分泌改变等。,固头睁共放二衣筋捎淋引锋斧啸墩危痹疲溪未剂莉捷南犀漱暮确骸鳖炒避慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,纤维肌痛（FM）固头睁共放二衣筋捎淋引锋斧啸墩危痹疲溪未剂莉,第一类复合性局部疼痛症候群（CRPS I型）,旧称反射性交感神经营养不良，实为创伤后,疼痛症候群。表现为持续痛，有时有刺蜇痛。,自发性疼痛不局限在某一神经分布区，伴有,异常性疼痛和疼痛高敏，疼痛部位可能有血,管运动异常，甚至浮肿，后期有局部营养不良。,病变早期反复交感神经阻滞有良好疗效，病,变晚期疗效欠佳。抗抑郁药有重要治疗作用。,拳志薪痹畏叫强勒强海蚤蔫站伍铲穿奸钩舜送倡购诈戍忍硅政宛纱鞠藕妙慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,第一类复合性局部疼痛症候群（CRPS I型）拳志薪痹畏叫强勒,非药物治疗, 理疗 （运动计划）、针刺、冷热疗, 精神治疗, 经皮电神经刺激, 脊髓电刺激, 神经阻滞治疗,捣缝吵优呻蛛欧旭暑囤塘犊逼俏殉枕善碘择仪邱诞兵寂垦唁打搓瞅吾善攀慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,非药物治疗捣缝吵优呻蛛欧旭暑囤塘犊逼俏殉枕善碘择仪邱诞兵寂垦,药物治疗, 非阿片类镇痛药 （ NSAIDs ）,-1991年证实了环氧化酶（COX）有两种不同的基因代码，COX,1,和COX2的基因已被分别表达、克隆、分离和明确了基本结构。,-COX1为结构型，而COX2为诱导型，其结合在几种转录因子上，包括核因子kB（NFkB）和环一磷酸腺苷（cAMP）反应,耶懂超朱骤榜浮猾巢晨敬惕幻趣潮喜坚祸伟己皮卫压僻禽鞘级侈燎忆明屉慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,药物治疗耶懂超朱骤榜浮猾巢晨敬惕幻趣潮喜坚祸伟己皮卫压僻禽鞘,成分结合蛋白（CREB），故受多种炎性介质调节，如脂多糖、前炎性细胞因子（肿瘤坏死因子，白介素1 ）、生长因子等，而白介素4、13和抗炎因子白介素10等抑制其表达。,-NSAIDs抑制前列腺素合成，具有中枢和外周抗炎止痛作用，大剂量时还抑制白三烯等炎性介质合成。有封顶效应，且止痛封顶效应较之抗炎 封顶效应在较低浓度即可达到。,纂朴兔进宇慰履预性潦抢莹擒妹甲诬禁尽挞降嫁莆妈伐庙扎霉份滞摘育山慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,成分结合蛋白（CREB），故受多种炎性介质调节，如脂多糖、前,- COX,1,抑制剂，介导消炎、止痛、解热效应，也导致胃肠道反应、肾功能损害，抑制血小板凝集。,- COX,2,抑制剂，并有抑制细胞因子产生的作用，塞来昔布、罗非昔布的COX,2,抑制效应为COX,1,的400和1000倍。,箔淄蚌诫返爹掀蕊寥蚁薯鼎毋捕掣娇惫量吾弊矛喂垂艺耀侍喘确著途要铁慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,- COX1抑制剂，介导消炎、止痛、解热效应，也导致胃肠,近来证明，COX,1,和COX,2,的活性在很大程度上是重叠的。人肾脏观察到COX,2,的不良反应表现在肾血管床，髓质，间质细胞，致密斑而COX,1,表现在集合管，薄亨利氏袢和肾血管床。COX,2,抑制剂的胃肠道反应，血小板抑制作用和肾损害较低，但仍可导致周围水肿，水钠潴留和高血压。由于前列环素产生减少，COX,2,抑制剂可能引起心肌缺血并发症。,禹匝旨茬考罢蝉障严钧球铬刹撅咒棠漓窘玖侵宾岔揣法锥妹顽荆娶雨辗相慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,近来证明，COX1 和COX2的活性在很大程度上是重叠的。人,COX,2,抑制剂塞来昔布和罗非昔布口服吸收和,排除均较慢，不用于急性痛，但对骨关节痛和,风湿痛更有效。,-COX,2,抑制剂使用的绝对指征为：60岁以上老,人（尤其是妇女），上消化道溃疡，使用糖皮,质激素和抗凝药，糖尿病。,欺蹈跑迪造脏掀沃盎唁孤蛇亮肆码伸磁瓜狰怕除馒嗅勾咕限括链姿胁侦鲍慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,COX2抑制剂塞来昔布和罗非昔布口服吸收和欺蹈跑迪造脏掀沃盎,NSAIDs还可分为酸类和非酸类，酸类都是高脂 水极性，pka3.5 5.5，蛋白结合率高（90% 95%以上），剂量自几毫克（氯诺昔康）到0.8克（水杨酸），药动学参数不同。,冬破岛扫臀雀凿谚聪串剥溃证乃疵兰掷吴达颤算憎虏己丧菜梭嘲逃莲尾置慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,NSAIDs还可分为酸类和非酸类，酸类都是高脂 水极性，,-酸类NSAIDs可开放血管内皮层，在肠、肾和骨髓内浓度高，特别在酸性环境下（炎性组织，上消化道，肾集合管）浓度更高，解释了其副作用主要发生在上述脏器。上呼吸道慢性炎症可导致药物在粘膜蓄积，是阿司匹林哮喘的原因。,部恢债苫镰戮澄崎透效畸迁官自窥赶驮耶渝轿狸爸离撤粥拘爵勃偷嚼鼎游慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,-酸类NSAIDs可开放血管内皮层，在肠、肾和骨髓内浓度高，,- 酸类药可分为四类：,1. 低强度、短半衰期，如布洛芬，用于偶发、轻度炎性痛；,2. 高强度、短半衰期，如双氯芬酸、氯诺昔康、酮洛酸、吲哚美辛，用于急性痛和慢性疼痛的爆发痛。酮洛酸和氯诺昔康可注射；,3. 中强度、中半衰期，如萘普生；,4. 高强度、长半衰期，如昔康类（美洛昔康、吡罗昔康），此类药有高度肠循环，半衰期数天，用于慢性痛，但胃肠道副作用较重。,渣朴扇印钥恃郑仕逆茹倾瘩络类俐剂佑缮刚仍忻钎拐碘朋惺敛源毅搀俺萨慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,- 酸类药可分为四类：渣朴扇印钥恃郑仕逆茹倾瘩络类俐剂佑,-非酸类Acetaminophen（乙酰氨基酚）pKa为中性，,血浆蛋白结合率低，全身均匀分布，仅有解热镇痛,作用，几无抗炎作用，肾毒性低，胃肠道副作用小，,是急慢性疼痛治疗的重要药物。,-乙酰氨基酚抑制周围和脊髓前列腺素释放，并对有,脊髓止痛作用的血清素有一定效应。它和NSAIDs药,物均可减少中枢NO产生，但仅有乙酰氨基酚可以抑,制COX,3,同工酶。乙酰氨基酚加NSAIDs类在多种动物,和人体表现协同作用。,熬热糠国揣缘掸撒蠕狄敷逾墒菩面刨无摈斟冀神寂会畴嘲杭波铜厉嚣输履慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,-非酸类Acetaminophen（乙酰氨基酚）pKa为中性,乙酰氨基酚易于透过血脑屏障，故有中枢和外周,双重作用。其严重副作用少，但可能导致肝脏毒性。,乙酰氨基酚、氯诺昔康、酮洛酸、酮洛芬和双氯酚,酸是目前可运用于静脉注射的NSAIDs类药物。,沤挛便烛里泳蒲历娟览路培贼蘑置慎岿引纲团菲拥干酋娘酋辑曰侮钳根预慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,乙酰氨基酚易于透过血脑屏障，故有中枢和外周沤挛便烛里泳蒲历,-乙酰氨基酚可口服、直肠或静脉给药。剂量：单一药物止痛时，1g/6h；在肝功能不全或用酶P-450诱导剂（如抗惊厥药）时，剂量不超过4g/d；与NSAIDs合用剂量不超过4g/d；直肠给药吸收较慢且不稳定，首剂不小于2g，继之4小时1g。,-日间手术或中小手术后推荐使用乙酰氨基酚（1g/6h）加NSAIDs类（如declofenac 100mg，1/4h，或katarolac，Ketoprofen，吲哚美辛，氯诺昔康）。,跟咱噬丸堡胆究峦假墨襄裙敝干百犯埋案您龚搭液钻帐吉奄领何竭签讣蜕慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,-乙酰氨基酚可口服、直肠或静脉给药。剂量：单一药物止痛时，1,-乙酰氨基酚+NSAIDs和乙酰氨基酚+可待因都表,现为疼痛减轻更快，持续时间更长，但前者副作,用较小。,-乙酰氨基酚用于PCA镇痛：静注propacetamal 1g/6h，,可减少吗啡消耗约40%。静注propacetamal 1g/6h加,diclofenac50mg/8h（或ketarolac 1030mg/8h或氯诺,昔康1620mg/d）止痛效果更佳，阿片类药物用量,更少。,殷认级致臼胞衣捍申戴呜羞扔责警翼成阔干旦低哈霞赛磕寥额屎铲娱极状慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,-乙酰氨基酚+NSAIDs和乙酰氨基酚+可待因都表殷认级致臼, 阿片类药物,- 阿片受体：已克隆出、受体，属肌蛋白偶联受体。,- 高选择性受体的内源性配体为内吗啡肽（endomorphine,1,and endomorphine,2,)，其它内源性配体有孤啡肽、脑啡肽、强啡肽和- 内啡肽。,- 肽酶的迅速生物降解效应使内吗啡肽不能用于临床。 - 内啡肽降解缓慢，不透血脑屏障，鞘内应用镇痛作用持久。,瞥由债壮胜匣撅揖赠慢淌晒委不怕希芒蕾啦备糠苇迸缘沧颐省默炮孰充始慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗, 阿片类药物瞥由债壮胜匣撅揖赠慢淌晒委不怕希芒蕾啦备糠苇迸,作用机制：抑制腺苷酸环化酶（cAMP ）,N型电压控制Ca,2,通道关闭 Ca,2,依赖K,通道开放 细胞膜超极化 抑制神经兴,奋性,阿片类药物依强度分为弱阿片药（与受体不饱,和结合）和强阿片药，依受体作用类型分为激,动药，部分激动药，激动拮抗药和拮抗药。,虹狭篮渝源忍诵改癸耕们就眉察母多仆蛹侵徐谁绿昆沥兰聘你巷烤熏俯皋慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,作用机制：抑制腺苷酸环化酶（cAMP ）虹狭篮渝源忍诵改癸,镇痛辅助药物,1.三环类抗抑郁药, 抗抑郁药，用于糖尿病神经痛，疱疹后神经痛，头痛，腰背痛，关节痛。,兵哟洒相鼻幻挣菜癣婪琐厄圣院锑秦皂劳斗牢捏俯郎酉蛊怀他汁危胖靶致慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,镇痛辅助药物兵哟洒相鼻幻挣菜癣婪琐厄圣院锑秦皂劳斗牢捏俯郎酉, 可分为三环抗抑郁药（TCAD）、选择性血清素摄取抑制药（SSRI）、血清素-去甲肾上腺素摄取抑制药（SNRI）、单胺氧化酶抑制药（MAOI）。, 止痛作用与抗抑郁效应有关，抑郁患者以及抑郁超前或与慢性疼痛同时发生者用TCAD和MAOI，效果较好。,厌镰仑毁趋皖拴练镀笨颗愈一汰甜漫镇哄卒稗瘁乳弓逻羌磊密质衔徊野隅慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗, 可分为三环抗抑郁药（TCAD）、选择性血清素摄取抑制药（, 与抗抑郁分离的止痛作用：在某些慢性痛，抗抑郁药的止痛作用不为抗抑郁效应中介，止痛效应快于抗抑郁效应，无抑郁者疼痛也可改善。, 神经递质效应：TCAD和MAOI增加突触水平的多巴胺、正肾上腺素和血清素浓度，也可改变脊髓的单胺类物质的调控，如P物质、GABA、甲状腺素释放激素。,骆宇雁浩磕搞犀啼薛湃榴募灶障嘛嚣像夹管洋雹公栏舌沃卷韧假纲浴舞赵慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗, 与抗抑郁分离的止痛作用：在某些慢性痛，抗抑郁药的止痛作用, TCAD的止痛性能还依赖于中枢血清素和阿片机制的相互关系，TCAD、SSRI、MAOI增加阿片受体止痛作用。, 止痛作用与镇静、抗焦虑、肌松、恢复睡眠有关，但抗焦虑药安定效果不及TCAD。,呛赠系贸高壳惹舆饭王蔓娇配惠甜垂翅寞姐釉朝鳃出组谈蜒保耻肇括诊妹慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗, TCAD的止痛性能还依赖于中枢血清素和阿片机制的相互关系, TCAD副作用：,抗胆碱能自主神经作用（口干、视觉适应减低、水肿、尿潴留、肠麻痹等），心血管和中枢神经紊乱（直立性低血压、心律失常、意识消失），过敏和高敏反应，药物相互作用，撤药反应，体重增加。,-为减低抗抑郁药副作用，开始用亚临床剂量，然后逐步加量，即“Start low，go slow”。,片进渝教颈芯灸冠屯酝柏功润告检雀朔窥钎轧悦雕歌徽届酵浴君雍舰淖吨慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗, TCAD副作用：抗胆碱能自主神经作用（口干、视觉适应减低,2.抗焦虑药,安定、舒乐安定、氯羟安定等苯甲二氮卓类药与大脑边缘系统内BZ受体结合，开放氯离子通道，激动GABA受体，发挥镇静、催眠、抗焦虑、肌松、抗惊厥作用。,-依剂量不同，其作用依次表现为抗焦虑遗忘镇静催眠。,普涩缀扳器呸聊佯容啃庐竭悠部条美纷晦疮痞陷轧骡叛廖荔愤成更关搞综慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,2.抗焦虑药普涩缀扳器呸聊佯容啃庐竭悠部条美纷晦疮痞陷轧骡叛,3.局麻药、膜稳定药和抗心律失常药,利多卡因，美西律（慢心律），钙离子拮抗剂，卡巴喷定（3600mg/d或更大剂量），卡马西平等对慢性疼痛合并电击样痛有戏剧性效果。,-5%利多卡因贴剂（lidoderm）提供局部良好止痛达12小时，几无全身作用或副作用，用于带状疱疹和神经痛。,恋买巢褪忱惋估覆矣臃觅涤民廉渣学使聘惯粮忘像展隔桅歪墟凤谗慷呜莫慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,3.局麻药、膜稳定药和抗心律失常药恋买巢褪忱惋估覆矣臃觅涤民,4.氯胺酮, 作用机制包括：,与NMDA受体非竞争性结合，阿片受体作用，烟碱和毒蕈碱作用。,霓尔消粘摧眯屑堑试掘汞壶充房淮茂箩净撤稠匆潜灌遍及瞥高伊糠缨馅增慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,4.氯胺酮霓尔消粘摧眯屑堑试掘汞壶充房淮茂箩净撤稠匆潜灌遍及, 神经和软组织损伤引起的慢性痛，可导致中枢神经敏化，部分原因是通过兴奋性氨基酸受体激动所致，现在仅有的4种NADA受体拮抗药为氯胺酮、金刚烷胺、右旋甲氧甲基吗啡喃、memantine以及三种阿片类药美散酮、dextropropoxyphene和ketobemidone。,道铂站慈轮弯签似饲艾杉针选域荆毙揉宾肾选悲屋原尉盼棵入火抗基凉采慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗, 神经和软组织损伤引起的慢性痛，可导致中枢神经敏化，部分原, 小剂量氯胺酮,（1-2g/kg/min)合并,吗啡静注有术后止痛协同作用，小剂量氯胺酮复合强阿片或局麻药全身或椎管运用有超前镇痛作用。用于神经原性疼痛，触觉疼痛过敏或周围神经受压、损伤者，止痛效果尤为良好。,欧傣查侮渠惩沤意棺简蛇宇坎琶若崎晨脆彬洪腾馅天缉孔恬粘向交捏骨垛慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗, 小剂量氯胺酮（1-2g/kg/min)合并吗啡静注有,5. ,2,受体激动剂,2,受体激活可抑制中枢和外周去甲肾上腺素的释放，降低伤害性传导，调控体温和运动行为，口服、肌注或椎管内注射可乐定已广泛用于急慢性疼痛治疗，与局麻药、阿片类药物在中枢和外周均有止痛协同作用，对阿片药物耐受的慢性痛，也有止痛作用。,辆康烦拭加叮踊簇邮证蜂氧欧界灸沤篓菲哩猿岳徘辫爪恩组连你梦所吟谤慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,5. 2受体激动剂辆康烦拭加叮踊簇邮证蜂氧欧界灸沤篓菲哩猿,6.新斯的明,脊髓后角3 5层和外周神经均有毒蕈碱样胆碱能受体分布，与伤害性感受调节相关。鞘内注射新斯的明可产生剂量依赖的镇痛作用，而且与,2,受体激动剂和阿片类药物合用有协同或相加作用，但用量稍大（ 50 150mg）易引起恶心、呕吐、头痛、心动过缓、肠蠕动亢进等副作用。目前主要用于辅助镇痛。,榜旗冲鹅抨雕非议汉巧夸依仆赠窥烬钾啦凡质纬恨综脓慎素截萍锥冠卸雷慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,6.新斯的明榜旗冲鹅抨雕非议汉巧夸依仆赠窥烬钾啦凡质纬恨综脓,强阿片药,近年来研究表明，强阿片药用于慢性非癌痛可以减轻疼痛，改善功能，同时不产生快速耐受或精神依赖。,廉咆斑千集顺链谨逐纪虹叔鲍氟致梢镶葛殆阐桔徊月殃泳墅曾坚庙捧萝代慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,强阿片药廉咆斑千集顺链谨逐纪虹叔鲍氟致梢镶葛殆阐桔徊月殃泳墅,我国阿片类药物治疗非癌痛的使用指南指出其适应症为：,中到重度 疼痛,诊断明确的非癌痛，尤其注意查明疼痛,的病理原因以及是伤害性或神经源性疼,痛。,年龄 40岁,女犁淄小侠递峦嗅喝厕诉瑞恳窘刊免睦疏摘掀霓纷相涪醉丧翘候胖咎敌溶慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,我国阿片类药物治疗非癌痛的使用指南指出其适应,NSAIDs和弱阿片药无效或理疗等综合,治疗方法失败需用强阿片药治疗。,用药前应对病人进行生理和心理状况,的评估。,病人必须签署知情同意书。,阉淡笑桶蛇丹盲层祭加乃处畴姑途骸痹土农给刺厉嫉肯霓鹅阀磁涧保涯量慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,NSAIDs和弱阿片药无效或理疗等综合阉淡笑桶蛇丹盲层祭加乃,多瑞吉是经皮的芬太尼给药系统，是慢性中到重度疼痛较理想的选择。, 理想的阿片类药物评价标准：,- 受体高选择性，强效镇痛作用,- 起效快,- 易维持稳态的血药浓度,- 代谢产物无毒性,- 生物利用度高，副作用小,- 无创给药，病人依从性高,喇佐间洞得力背婉梨咬端悬亮巴辈村暴谋故缝铭祟丧疆匠醛拿尔剑铭提儿慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,多瑞吉是经皮的芬太尼给药系统，是慢性中到重度疼,芬太尼,芬太尼是合成的阿片药，止痛强度为吗啡的70 100倍。分子量低（334），脂溶性高（脂水分布系数814），具水溶性，无皮肤刺激和皮肤代谢，经皮吸收完全。,恒柄酥甥痞浅锡脚膀恶疲高栽殉辗踌襄气芭络妻盘宵仿双诊啪糠妹杯蜕熬慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,芬太尼恒柄酥甥痞浅锡脚膀恶疲高栽殉辗踌襄气芭络妻盘宵仿双诊啪, 血浆蛋白结合率高（84%，吗啡为,40%），组织分布容积大（200L），是,造成血药浓度在一帖剂量后可维持72h,稳态的原因。, 易透过血脑屏障，无胃肠道和肝脏首过,作用，因而止痛作用强，胃肠道副作用,低。,珠坤榔聚榔祸苗淫疚酿还何究赁娇碍傻芒漂战屠拉巴玩茅胃毡便螟拴咒憨慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗, 血浆蛋白结合率高（84%，吗啡为 珠坤榔聚榔祸苗淫疚酿还, 代谢产物无药理活性，可用于肝、肾,功能障碍病人。, 极少产生组胺释放，其引起心动过缓,发生率低，不具临床意义。,刊汉厚看糯代循麦柒豆畦竿逢妮吗剑怖悟竿密陶啼波颐蚂暮泞炮针惩芥豌慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗, 代谢产物无药理活性，可用于肝、肾刊汉厚看糯代循麦柒豆畦竿,一组随意、多中心、多国、开放交叉试验（212例慢性非癌痛）表明：,138例（65.1%）认为多瑞吉更好（35%认为,止痛更强，便秘发生仅28%，生活质量高）。, 59例（27.8%）认为控释吗啡好（28%认为,止痛更强，便秘发生率为49%）。, 15例（7.1%）认为止痛无差别。,35 centers in Belgium , Canada , Denmark , Finland , UK , Norway and South Africa.,咬酉矩霜敢毗参阔辕哆姬氓挟杖竣稽小隐纺罪等并掠铺奎撇屁侩秋硕使顺慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,一组随意、多中心、多国、开放交叉试验（212例慢性非癌痛）表,另一组多国、多中心、前瞻性开放试验评估多瑞吉治疗慢性非癌痛一年的有效性和安全性。, 评价疼痛缓解率，病人满意率和情愿程度，,生活质量等。532例完成301例（57%）。, 平均TDF从48增至90g/h ，增量主要发生,在第一个月滴定剂量时，维持过程中很少,发生药物耐受。67%的病人疼痛控制非常,好、好或中度控制。,棺乏汕沼痘捧八呛翘鄙莲挎圈苛髓蛤万萧拘旋保被畔袭喝沙购铜肥磷白哑慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,另一组多国、多中心、前瞻性开放试验评估多瑞吉治疗慢性非癌痛一, 与以前治疗比，86%患者情愿用TDF，,停药过程，撤药综合征3%，无精神依,赖发生，用药过程中爆发痛发生率低。, 副作用为：恶心11%，便秘19%，困倦,18%，其它还包括出汗、呕吐、呼吸,抑制和尿潴留。,10centers in,UK , France , Germany , Netherlands , South Africa , Austria , Belgium , Canada , Finland and Janssen Research Foundation .,侧懂殊冤丧咳倡腑汗澈矗伤崔眺哺炙奋跪架抡谜挪永抱菇肩米海变雹住捌慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗, 与以前治疗比，86%患者情愿用TDF，侧懂殊冤丧咳倡腑, 主要副作用的治疗,- 恶心、呕吐：胃复安 10mg ，34/d , 氟哌啶 2.55mg/d, 恩丹烯酮 8mg , 23/d, 格拉斯琼 3mg/d , 地塞米松 510 mg , 12/d ,氯丙嗪 510 mg /次。,- 呼吸抑制：强刺激和疼痛是呼吸抑制的兴奋剂。严重者纳洛酮 0.10.2 mg/ 次，如无效，应倍增剂量直至2.0 mg。46h应重复用药。,- 认知功能障碍和困倦：排除脑疾病，咖啡因，右旋苯丙胺，哌醋甲酯等中枢兴奋剂。,- 便秘：增加纤维素等促进肠蠕动的食物，番泻叶、果导、硫酸镁、甘露醇等致泻药，口服纳洛酮或去甲纳曲酮。,厨顾永熊弦沃盟脐容髓盏仲境奄人窍暖代迟孵绵贮秀咆陡览礁埋周翅拇崩慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗, 主要副作用的治疗厨顾永熊弦沃盟脐容髓盏仲境奄人窍暖代迟孵,完善的治疗疼痛是尊重病人人格和权利的体现，取决于：,科学的阿片药管理政策以保证医疗和科,研对阿片药的需求。,教育是揭开阿片药神秘面纱的必要手段，教育,应面向社会，其对象包括医生、保健工作者、,病人、家属。,爱心是取得良好疗效的保证，给病人心理、精,神和经济的支持就是给他晴朗的天空。,栈崩节恕麻汉糊限矢侣备痘烁资南兰哨庇蚀乖破以妆驱焉备梧烩寸嫂榷命慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,完善的治疗疼痛是尊重病人人格和权利的体现，取决于：栈崩节恕麻,谢谢,军赊指兹蚌陷口恍省权炉披祭励飘岳怎发气百沦桂虞夹廉鳞热牡拎杰靴荫慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗,谢谢军赊指兹蚌陷口恍省权炉披祭励飘岳怎发气百沦桂虞夹廉鳞热牡,