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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第 四 节 噎 膈,1,概 述,一、定义：,噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。,噎,噎塞，指食物下咽时噎塞不顺 膈,为格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐 关系,噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状,噎为膈之始，膈乃噎之渐,膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证,2,二、文献摘要,（一）病因病机,1.,膈之病名，首见于,内经,。,素问,阴阳别论,云：“三阳结，谓之膈。”,2.,素问,通评虚实论,曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之也。”明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病 的影响甚大。,3.,隋,巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎；,4.,叶天士,临证指南医案,噎膈反胃,又明确指出噎膈的病机,为,”,脘管窄隘,“,这些理论对指导临床实践具有重要意义。,（二）治疗原则,朱丹溪在,脉因证治,噎膈,中提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。,3,怎样理解,“三阳结谓之膈”,内经,早已提出“三阳结谓之膈”。但三阳结是什么，,内经,没有详述，后世医学也未论及，过了一千多年以后，到了明代，赵献可在,百贯,中说：“三阳结，谓之膈。三阳者大肠、小肠、膀胱也，结谓之热也。大肠主津，小肠主液，大肠热结则津涸，小肠热结则液燥。膀胱为州都之官，津液藏焉。膀胱热结则津液竭。然而三阳何以致热结？皆肾之病也。盖肾主五液，又肾主大小便，肾与膀胱为一脏一腑，肾水即干，阳火偏盛，热煎津液，三阳热结，则前后闭结，下即不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门喉咽，所以噎食不下也。”,4,三、范围,根据噎膈的临床表现，西医学中的,食道癌、贲门癌、,贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、,食道狭窄、胃神经官能症等，,均可参照本节内容辨,证论治。,5,病因病机,病 因,1,饮食不节,2,七情内伤,3,、久病年老,6,饮食不节,脾失健运,湿聚为痰,七情内伤,气失调达,气滞血瘀,气郁化火,久病年老,肾阴不足不能濡养肾阳不足不能温煦,气滞、痰阻、血瘀,食管狭窄、胃失通降、津液干涸,噎嗝,二、病机,7,三、病因病机小结,1,、噎膈的基本病变与发病机理总属,气、痰、瘀,交结，阻隔于食道、胃脘而致。,2,、病位在食道，属胃所主。,3,、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。,4,、病性：本虚标实。,8,诊查要点,一、诊断依据,1,轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。,2,重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。,3,病人常有情志不畅、酒食不节，年老肾虚等病史。,9,二、病证鉴别,10,三、相关检查,1,、胃镜检查，直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有,无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检。,2,、,x,线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁,舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。,3,、,cT,检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮,助诊断。,11,12,晚期食道癌症,13,贲门失弛缓症,14,食管溃疡,15,16,辨证论治,一、辨证要点,1.,辨虚实,17,2.,辨标本,18,辨证论治,治疗原则,初期,治标祛邪,后期,治本扶正,19,辨证论治,证治分类,(,一,),20,辨证论治,证治分类,(,二,),21,一、改善不良饮食习惯；,二、及时治疗食管慢性疾病，防止癌变；,三、加强营养；,四、加强护理；,五、做好心理疏导工作。,预防调护,22,一、噎膈以吞咽困难，梗塞阻滞为主要表现。,二、病因主要责之于情志内伤,酒食不节等,致使痰、,气、血、火郁结食道,狭窄不通；继则郁火伤阴,生化乏源,而成阴津枯槁之证,病情由实转虚,终,则阴损及阳,气虚阳微，病情危笃。,三、本病属本虚标实,辨证时当分本虚与标实之别。,初期属标实,症见痰气交阻、瘀血内停、火郁热,结,久则以本虚为主,见阴亏、气虚、阳微。,四、若病情只停留在噎证的阶段,其病轻,预后良好。,若由噎致膈,其病重,预后皆为不良。,结语,23,一、“噎膈”与“食道癌”不能等同；,二、注意顾护津液、胃气，选药以清润和降为宜；,三、祛邪应重痰瘀气热毒；,四、及早检查，确定病性；,五、久病则变证百出。,临证备要,24,附,:,反胃,定义：,反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。,病因：饮食不当，忧愁思虑,病机,:,脾胃虚寒，胃气上逆,治疗原则：温中健脾，降逆和胃,临床表现：朝食暮吐，暮食朝吐,方药：丁香透隔散加减,人参、白术、炙甘草,健脾益气,丁香、半夏、木香、香附,降气和胃,砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽,醒脾化湿,25,病案分析,病案,:,某男，,31,岁，因吞咽困难,2,年加剧,1,个月，于,1998,年,2,月,15,日初诊。,患者于,1996,年,2,月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，示食道下端贲门处有,6cm,长的狭窄段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。,病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近,1,个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。,请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药,26,谢谢,27,
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