房颤患者的口服抗凝治疗48张课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,房颤患者的口服抗凝治疗,房颤患者的口服抗凝治疗房颤患者的口服抗凝治疗 适用专业：护 理,主讲教师：叶婷婷房颤患者的口服抗凝治疗说课课件教学分析（一）教材介绍,1.2019华法林抗凝治疗的中国专家共识.,2.2019 ESC心房颤动指南.,3.黄从新，张澍等.心房颤动:目前的认识和治疗建议2019.中 华心律失常学杂志,2019,19(5):321-2.,教学目标,知识目标,掌握：口服抗凝药用药依据（,CHA2DS2-VASc,评分表）、华法林药效监测指标、不良反应、服药期间饮食指导，房颤合并其它特殊情况下的抗凝治疗,熟悉,:,新型口服抗凝药种类、优缺点，,HAS-BLED,出血评分系统,了解,:,左心耳封堵术、左心耳切除术,能力目标,能够正确使用口服抗凝药物，知晓,INR,（国际标准化率）异常时紧急处理措施，正确进行饮食宣教,情感目标,乐情：在应用本类药物时培养认真、仔细、严谨的工作作风,融情：培养护士耐心细致的工作态度，提高患者药物应用的依从性,重点及难点,教学重点,房颤患者口服抗凝药用药依据，华法林药效监测指标相关知识，华法林不良反应、服药期间饮食指导，房颤合并其它特殊情况的抗凝治疗,教学难点,华法林药效监测指标相关知识，房颤合并其它特殊情况下的抗凝治疗,教学时间分配,教学背景导入,(3min),授课及能力训练,（,35min,）,总结,（,4min,）,作业及视频,（,3min,）,教学方法,PBL,教学,（,Problem-Based Learning,）,CBL,(Case-Based Learning),讲授法,经验学习法,视频,讨论法,类比归纳法,概述,普通,人群的发生率,0.77%(30-85,岁,),房,颤的发生与年龄相关,40-50,岁：,0.5%,80,岁：,7.5%,并发症,：,栓塞,、,心衰,、,心肌缺血,、,心动过速,性,心肌病,卒中（,80%,）,栓塞,下肢（,70%,）,外周（,20%,）上肢（,15%,）,内脏（,15%,）,CHADS,2,评分表,VS,CHA2DS2-VASc,评分表,2019 ACC/AHA/ESC,2019,、,2019ESC,房颤指南,抗凝药的选择（非瓣膜病）,练习,5,床，姜孙氏，女，,51,岁，诊断为：冠心病待排，阵发性心房颤动，高血压病。既往高血压病史十余年。该患者,CHA2DS2-VASc,评分为多少？,讨论,房颤患者容易形成左心房内血栓的原因？,视频,房颤患者抗栓为什么首选抗凝药物而非抗血小板药物？,口服,抗凝药种类,维生素,K,拮抗剂：,华法林,凝血酶,直接抑制剂：,Dabigatran,（达比加群酯,）,X,因子抑制剂：,Rivaroxaban,（利伐沙班）、,Apixaban,（阿哌沙班）,一、阿司匹林,二、华法林,如果需要快速抗凝，如,VTE,急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林,重叠应用,5d,以上，,即在给予肝素的第,1,天或第,2,天即给予华法林，,开始治疗给予,1.25-2.5mg/d,，,并调整剂量，,当,INR,达到,目标范围,(INR 2-3),并持续,2d,以上时，停用普通肝素或低分子肝素。,Odds Ratio,0,5.0,6.0,8.0,INR,1.0,2.0,3.0,4.0,7.0,5.0,15.0,10.0,中风,颅内出血,1.0,Fuster et al.,J Am Coll Cardiol,.2019;38:1231-1266.,缺血性中风与颅内出血,校正的,OR,与抗凝强度的关系,药物,：,广谱抗生素,、,阿司匹林,、氯霉素、甲硝唑、甲氢米呱、乙醇、苯妥英钠、甲苯、磺丁脲、水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明、,奎尼丁,、甲状腺素等。,疾病,：肿瘤、,发热,、甲亢、胶原血管病、,肝脏疾病,、营养不良、,充血性心力衰竭,、传染性肝炎、腹泻、黄疸、,VK,缺乏,疾病,：高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综合征,药物,：消胆胺、催眠药、利福平、雌激素、口服避孕药,影响华法林抗凝效果的,疾病、药物,因素,增强,大蒜、生姜,、,葡萄柚,、,芒果,、,鱼油,减弱,富含,VitK,的食物（如,叶蔬菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶,）、,鳄梨,、,豆奶、海藻,、,人参,常见食物中,VitK,含量,住院患者口服华法林,2,3 d,后开始每日或隔日监测,INR,，,INR,如超过目标范围，可升高或降低原剂量的,5,-20,，调整剂量后注意加强,监测，直到,INR,达到治疗目标并维持至少,2 d,。如,INR,偶尔,波动且幅度不超过,INR,目标范围上下,0.5,，可不必调整剂量，酌情复查,INR(,可数天或,1,2,周,),。,出院,后可每,4,周,监测,1,次。服用华法林,INR,稳定的患者最长可以,3,个月监测,1,次,INR,。,华法林用量监测（,提问,）,INR,增高或发生出血性并发症的处理,不良反应,(1),出血,：主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝以及是否监测凝血有关。目前有多种评估方法应用于临床，其中,HAS-BLED,评分系统被推荐用于房颤患者。,HAS-BLED,出血风险积分,积分,3,分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查,积分,0-2,分，出血低风险,(2),其他,：不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应和皮肤坏死。大量口服有双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。,华法林禁忌,围手术期或外伤,明显肝肾功能损害,中重度高血压（血压,160/100mmHg,）,凝血功能障碍伴有出血倾向,活动性消化性溃疡,妊娠,其他出血性疾病,目前有,4,种,NOACs,可用于预防房颤卒中，分别为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。,三、新型口服抗凝药,(New Oral Anticoagulants,NOACs),与华法林比较,NOACs,的优势和劣势,优 势,劣 势,半衰期短，起效快，失效快,半衰期短，药物依从性要求高,固定剂量,肾功能不全患者需调整剂量,无需常规监测凝血指标,缺少常用的方法评估抗凝强度,颅内出血并发症少,胃肠道出血风险略增加,药物、食物相互作用很少,无特异性拮抗剂,价格较高,有关达比加群酯的,RE-LY,研究、有关利伐沙班的,ROCKET-AF,研究以及有关,阿哌沙班的,ARISTOTLE,和,AVERROES,研究表明，,新型口服抗凝药物预防房颤患,者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并发症（特别是,颅内出血）的风险低于华法林。,出血并发症的处理,服用,NOACs,发生出血,轻度出血,中度至重度出血,致命性出血,延缓或暂停给药,对症治疗,压迫止血,手术治疗止血,补液和血管活性药物,输注血液制品,口服活性炭,(2,小时内,),血液透析,PCC,或,rFVIIa*,活性炭滤过,*,PCC:,凝血酶原复合体浓缩物；,rFVIIa:,重组活化,VII,因子,*仅仅基于非临床数据的治疗推荐，尚无在健康志愿者或患者中的使用经验,新型口服抗凝药的出现将给房颤卒中预防带来新的选择，但尚不能完全取代华法林，需要更多临床试验支持,.,应用优势,未解决问题,改善了有效性,提高了安全性,增加了简便性,如何监测药物浓度？,如何处理出血，拮抗剂？,联合抗血小板药物？,全性监测的有效手段,？,如何降低价格？,内容提要,一、老年房颤患者,1.,不建议抗凝强度调整为,INR2.0,2.,不,建议阿司匹林替代华法林,1,2,3,金属裸支架：三联,1,个月,西罗莫司洗脱支架：三联,3,个月,紫杉醇洗脱支架：三联,6,个月,华法林,+,阿司匹林,/,氯吡格雷,（,12,个月）,若病情稳定，仅华法林抗凝,二、经皮冠状动脉介入术后,三、复律前后,48h,四、急性缺血性卒中,1.,发病,2w,，不推荐抗凝,2.,发病,2w,，无颅内出血或梗死后出血，开始抗凝,3.TIA,患者，除外脑梗塞或出血后，尽早开始抗凝,4.,抗凝原则同一般房颤患者,五、围手术期抗凝,内容提要,房颤患者抗栓的手术疗法,左心耳,是一个带钩的长管状结构，心耳壁由梳状肌形成小梁，小梁间有缝隙。左心耳和左房腔之间有一直径,10,40 mm,的颈。左心耳独特的钩状结构以及内膜面丰富的肌小梁易于造成血流淤滞，非瓣膜病房颤患者左房,血栓,90%,以上,存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加,3,倍,。,2019,年中华医学会指出经皮左心耳封堵的适应证,:CHA2DS2-VASC,评分,2,的房颤患者,同时具有下列情况之一,:,不适合长期口服抗凝者,;,服用华林,INR,达标的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件者,;HAS-BLED,评分,3,分。,对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳（IIb C）。,总结,总结,56,、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,库法耶夫,57,、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。,吕凯特,58,、问渠哪得清如许，为有源头活水来。,朱熹,59,、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。,笛卡儿,60,、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。,左,拉,