小儿腹泻见习2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿腹泻见习,小儿腹泻见习,治疗原则：,调整饮食，预防和纠正脱水，合理,用药，加强护理，预防并发症。纠正水、,电解质紊乱及酸碱失衡。,液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。,液体疗法的目的,人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸碱的动态平衡。,动态平衡包括四方面内容：,水的平衡；,电解质的平衡；,渗透压的平衡,张力平衡；,酸碱平衡。,人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官参与调节、维持动态平衡。,由于小儿神经系统、内分泌系统、肺及肾功能不健全；新陈代谢旺盛；体表面积相对大；胃肠内外疾患易导致体液丢失等特点，易出现水、电解质紊乱酸碱失衡。,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布,体液,细胞内液,细胞外液,血浆,间质液,不同年龄的体液分布（占体重的）,新生儿,1,岁,2,14,岁 成人,总量,78 70 65 5560,35 40,40,4045,43 30 25 1520,6 5 5 5,37,25 20 1015,从表中可以看出，年龄愈小，体液总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液,。,（二）体液中电解质组成,细胞外液的电解质以,Na,+,、,Cl,-,、,HCO,3,-,等离子为主，其中,Na,+,量占该区阳离子总量,90%,以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。,细胞内液以,K,+,、,Mg,2+,、,和蛋白质等离子为主，,K,+,大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。,除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。,（三）水代谢的特点,水的需要量大，交换率高,每天排出的水分包括：尿液，不显性失水，大便，汗液,体液调节功能不成熟,水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量成正比。,小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，故按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。,婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的,1/2,；而成人仅为,1/7,。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。,正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节，肾功能正常时，水分摄人多，尿量就多，水分入量少或有额外的体液丢失（如大量、出汗、呕吐、腹泻）而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，提高尿比重减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，以减少水的丢失。,小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。,（,一）口服补液（,ORS）,适用于轻或中度脱水又无 严重呕吐者。,NaCl,3.5g,NaHco,3,2.5g,加水到1000毫升,枸橼酸钾 1.5,g (2/3,张),葡萄糖 20,g,在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释轻度50,80,ml/kg,中度80,10,0ml/kg,8,12小时内补充一半,口服补液盐配方及成分,(ORS,）,口服补液盐,Oral rehydration salt(ORS),WHO,推荐,2002,年推荐的低渗透压,ORS,配方,成分 含量,(,克,),NaCl,2.6,枸橼酸钠,2.9,KCl,1.5,葡萄糖,13.5,水,1000ml,该配方中各种电解质浓度为：,Na,+,75mmol/L,，,K,+,20,mmol,/L,，,C1,-,65,mmol,/L,，,枸橼酸根,10mmol/L,，,葡萄糖,75mmol/L,。,总渗透压为,245,mOsm,/L,（,二）静脉补液：适用中度或重度脱水或伴有呕吐者。,电解质溶液的渗透压,即等于阴阳两种离子浓度 总和,.,等渗溶液,：其渗透压与血浆渗透压相等的溶液。,（,280-320mOsm/L,）,等张溶液,：能使悬浮在其中的,RBC,保持正常体积和 形状的,盐溶液,。,张力,即溶液中不能透过细胞 膜的颗粒所造成的渗透压。,如：,0.9%NaCl 1.4%NaHCO,3,纠正水电解质酸碱平衡紊乱,(,液体疗法,),每,100ml,含溶质,Na,+,K,+,Cl,-,或,HCO,3,-,或乳酸根,渗透压或相对于血浆的张力,血浆,300mOsm/L,0.9%NS,0.9g,154,154,等 张,5%GS,10%GS,5g,10g,278,556,但,无张力,5%,NaHCO,3,5g,595,595,3.5,张,1.4%,NaHCO,3,1.4g,167,167,等 张,11.2%,乳酸钠,11.2g,1000,1000,6,张,1.87%,乳酸钠,1.87g,167,167,等 张,10%,氯化钾,10g,1342,1342,8.9,张,10%GS 0.9%NS 5%NaHCO,3,2:1,等张含钠液,50ml 140ml 20ml,4,：,3,：,2,液,160ml 140ml 20ml,3,：,2,：,1,液,260ml 140ml 20ml,6,：,2,：,1,液,460ml 140ml 20ml,2,：,1,糖盐水,200ml 100ml,3,：,1,糖盐水,300ml 100ml,5%NaHCO,3,20ml+10%GS 50ml=,1.4%NaHCO,3,70ml,脱水程度,在估计时一定注意患儿本身的情况,往往营养不良儿估计过高,而肥胖儿易估计过低.,注意：,营养不良儿往往对脱水程度估计过重,肥胖儿对脱水程度容易估计过轻,脱水性质判断不清时先按等渗处理,脱水性质,指现存体液渗透压的改变,细胞,细胞外液,细胞,细胞,细胞外液,细胞外液,第一天补液量（入院,24,小时）,定总量,（累积损失量,+,继续丢失量,+,生理需要量）,轻 度,中 度,重 度,90,120ml/kg,120,150ml/kg,150,180ml/kg,定性（溶液种类）,低 渗,等 渗,高 渗,2/3,张,1/2,张,1/3,张,定速（输液速度）,前,8,小时输入总量的一半,(,扣除扩容量,),后,16,小时输入剩下的一半。,休克扩容,扩容量,溶液名称,速 度,20ml/kg,2:1,等张含钠液,30,60min,注：总量不超过,300ml,纠正酸中毒,5%NaHCO,3,5ml/Kg,可提高,HCO,3,-,5mmol/L,所需,5%NaHCO,3,(,ml,)=-BE,0.5,体重,(Kg),5%NaHCO,3,(,ml,)=(22-,测得的,CO,2,-CPmmol/L),体重,(kg),先给计算量的,1/2,，查血气后调整剂量,钾的补充,血容量的恢复，酸中毒的纠正，尿量增多，出现低钾血症,原则：,见尿补钾（,6,小时无尿）,2,3mL/kg/,天,静脉滴注浓度,0.3%,速度不宜过快,8,小时,/,日,钙和镁的补充,脱水,酸中毒纠正后出现,10%,的葡萄糖酸钙,(1-2ml/kg/,次,iv,总量,10ml),必要时重复,25%,硫酸镁,0.1mg/kg/,次 深部,im,每日,3,4,次,营养不良或佝偻病儿早期给钙,1.,推注速度不能快,边推边听心率，过快可引 起呕吐，心率减慢。甚至心脏停搏；,2.,钙剂不能漏到血管外，否则会引起局部组 织坏死，留下疤痕；,3.,不能与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中钙 离子浓度降低；,4.,不能与洋地黄同时使用，必须使用时两药需 间隔至少,4h,以上；,静脉补钙时注意事项,:,第二天及以后的补液,补充,继续损失量 丢多少补多少,1/2,1/3,张,生理需要量,60,80ml/kg/,日,1/3,1/5,张,补液的原则,三定,定量 定性 定速,三先,先快后慢,先浓后淡,先盐后糖,三见,见尿补钾,见惊补钙,见酸补碱,例：患儿，男，1岁零6个月，,3,天前出现腹泻，每日腹泻10多次，为蛋花水样便，无粘液脓血，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，乃致不能进食，入院当天患儿出现口渴、尿少、哭闹。入院查体：精神差，哭时泪少，皮肤弹性差，前囟眼眶凹陷，口腔粘膜干燥，心肺（-），腹平软，肠鸣活跃，四肢冷，无大理石花纹。体重,8Kg.,诊断,:,急性腹泻病伴等渗中度脱水,第一天补液总量,120,150ml/kg,960,1200ml,前,8,小时补一半,480,600ml,液体性质,张,10%GS 160ml,0.9%NS 140ml iv 16,滴,/,分,5%NaHCO,3,20ml,10%GS 260ml,0.9%NS 140ml iv 12,滴,/,分,5%NaHCO,3,20ml,10%KCl 10ml,10%GS 200ml,0.9%NS 100ml iv 8,滴,/,分,10%KCl 8ml,