中国成人血脂指南解读ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,中国胆固醇教育计划（,CCEP,）系列讲座,助理全科医生规范化培训之,-,中国成人血脂异常防治指南解读,血脂检测及临床意义,1.,总胆固醇（,TC,）,TC,是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和,2.,甘油三酯（,TG,）,临床上所测定的,TG,是血浆中各脂蛋白所含,TG,的总和,3.,低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）,LDL-C,浓度基本能反映血液,LDL,总量,具有致,AS,作用,4.,高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）,HDL,具有抗,AS,作用,基本临床检测项目,血脂的合适范围,分层,TC,LDL-C,HDL-C,TG,合适范围,5.18mmol/L(200mg/dl),3.37mmol/L(130mg/dl),1.04mmol/L(40mg/dl),1.70mmol/L(150mg/dl),边缘升高,5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl),3.37-4.12mmol/L(130-159mg/dl),1.70-2.25mmol/L(150-199mg/dl),升高,6.22mmol/L(240mg/dl),4.14mmol/L(160mg/dl),1.55mmol/L(60mg/dl),2.26mmol/L(200mg/dl),降低,1.04mmol/L(40mg/dl),血脂异常的治疗流程,综合危险因素的评估,确定患者血脂水平是否达标,评价是否需要进行干预,确定干预方式,单纯生活方式干预,生活方式干预药物治疗,一、心血管病综合危险的评估,1,高血压,(,对于我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素）,血压,140/90mmHg,或接受降压药物治疗,2,吸烟,3,低,HDL-C,血症,(HDL-C40mg/dl),4,肥胖,(BMI28kg/m2),5,早发缺血性心血管病家族史,一级男性亲属发病年龄,55,岁,一级女性亲属发病年龄,65,岁,6,年龄,(,男性,45,岁，女性,55,岁,),TC 200-239mg/dl,LDL-C,130-159mg/dl,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,无高血压且其他危险因素数,3,低危,低危,高血压或其他,危险因素数,3,低危,中危,高血压且其他,危险因素数,1,中危,高危,冠心病及其等危症*,高危,高危,对患者进行分层,.,HDL-C是“保护性因素”。当个体,HDL-C,水平,155mmol/l,（,60mg/dl,）时，综合危险评估时其他危险因素的数目减“,1”,极高危人群包括：急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病,稳定型冠心病,稳定性心绞痛,陈旧性心肌梗死,有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血,冠脉介入及冠脉手术后患者,冠心病等危症,有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化,糖尿病,冠心病及其等危症,二、判断患者血脂水平是否达标,危险等级,治疗目标值,(mg),极高危,:,急性冠脉综合征,;,或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C80mg/,dL,高危,:,冠心病或其等危症,或,10,年危险性,10-15%,LDL-C100mg/,dL,中危,:,（,10,年危险性,5%-10%,）,LDL-C130mg/,dL,低危,:,（,10,年危险性,5%,）,LDL-C160mg/,dL,危险,等级,药物治疗开始,值,治疗目标值,低危,LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl),LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl),中危,LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl),LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl),高危,LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl),LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl),极高危,LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl),LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl),中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,.,中国成人血脂异常防治指南,.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413.,三、评价是否需要药物干预,类别,循证医学证据,降脂疗效,安全性,他汀类,冠心病死亡率和致残率明显降低,(4S,、,CARE,、,LIPID,、,WOSCOPS,和,AFCAPS/,TexCAPS,),，,尤其是总死亡率显著降低,(AVERT,、,MIRACL,、,LIPS,、,HPS,、,PROSPER,、,ASCOT,、,PROVE-IT,、,TNT,和,IDEAL),LDL-C,明显,TG,HDL-C,耐受性良好,肝脏转氨酶升高,肌病,贝特类,可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件,(,临床试验包括,HHS,、,VA-HIT,、,BIP,、,DAIS,、,FIELD,等证实,),TG,明显,HDL-C,肌病,(,吉非罗齐,),烟酸,降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率,(,临床试验包括,CDP,、,CLAS,、,FATS,、,HATS,、,ARBITER2,等证实,),TG,HDL-C,明显,不良反应有：,颜面潮红,高血糖,高尿酸,上消化道不适,胆酸螯合剂,N/A,LDL-C,不良反应有,胃肠不适，便秘,胆固醇吸,收抑制剂,(,依折麦布,),N/A,与他汀合用,LDL-C,明显,良好,普罗布考,可使黄色瘤减轻或消退，动脉粥样硬化病变减轻,LDL-C,HDL-C,恶心、腹泻,最严重为,QT,间期延长,n-3,脂肪酸,降低心梗后患者全因死亡和心血管死亡,(GISSI),TG,HDL-C,消化道症状,转氨酶或,CK,轻度增高,四、选择合适的调,脂药物治疗,他汀是目前调脂治疗的首选药物,他汀是目前降低,LDL-C,最有效的药物，同时具有,抗炎、保护血管内皮功能,等作用，无论是冠心病还是糖尿病均是首选调脂用药。,特例：只有当,TG500mg/dl,（,5.65mmol/l,）时，为防止急性胰腺炎的发生，此时以,TG,为首要目标，贝特为首选药物,他汀治疗建议,判定治疗的目标值,根据患者血中,LDL-C,或,TC,的水平与目标值间的差距，考虑,是否单用一种他汀类药物的标准剂量可以达到治疗要求。,可单药治疗,根据作用强度、安全性、,药物相互作用选择相应的他汀,单药治疗不能达标,或明显的混合性血脂异常,与其它降脂药物联合,明确他汀治疗的目标,他汀治疗的,“,终极,”,目标,他汀治疗的,“,可见,”,目标,血脂,达标,减少,心脏事件,绝大多数患者应用标准剂量他汀,3-4,周后，血脂可达标,需要长期，直至终身服用,他汀停药指征,如,ALT,或,AST,超过,3xULN(,正常值上限,),应暂停给药。,停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。,肝 脏,骨骼肌,用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力乏力和发热等症状。,血,CK,升高超过,5xULN,应停药。,用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况要停药。,2010,美国FDA对辛伐他汀与其它药物联合时剂量的建议,与下列药物不建议联用,联用时剂量,不超过,10mg,联用时剂量,不超过,20mg,联用时剂量,不超过,40mg,伊曲康唑,酮康唑,红霉素,克拉霉素,泰利霉素,奈法唑酮,吉非贝齐,环孢素,达那唑,胺碘酮,维拉帕米,地尔硫卓,http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement,关注他汀治疗的安全性,CYP3A4,（大多数药物的代谢途径）,CYP2C9,他汀,诱导剂,抑制剂,他汀,诱导剂,抑制剂,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,苯妥英,苯巴比妥,巴比妥类,利福平,地塞米松,环磷酰胺,卡马西平,曲格列酮,金丝桃,酮康唑，伊曲康唑,氟康唑，红霉素,克拉霉素，阿齐霉素,三环抗抑郁药,奈法唑酮，万拉法辛,氟苯氧丙胺，氟西汀,舍曲林，环孢霉素,A,他克莫司，硫氮草酮,维拉帕米，胺碘酮,咪达唑仑，,皮质类固醇激素,西柚汁，他莫西芬,蛋白酶抑制剂,氟伐他汀,瑞舒伐他汀,利福平,苯巴比妥,苯妥英,曲格列酮,酮康唑,氟康唑,磺胺苯吡唑,长期应用过程中注意药物相互作用,1.,开始药物治疗前,血脂、安全性检查,(,肌酶、肝酶等,),达标,安全,未达标,6-12,月复查,1,次,再治疗,2-4,个月,2.48,周复查血脂及肝酶、,CK,降脂治疗过程中的监测,仍未达标,调整剂量,或联合用药,再治疗,1-2,个月后复查,达标,病例讨论,讨论环节流程,病例,1,介绍病例和讨论的问题,10,15,分钟的分组讨论,公布参考答案,病例,2,病例介绍,针对第一个设定问题讨论,公布答案，引出病例的进展和第二个问题,病例,1,目前用药的基础上,是否需要调脂治疗,是否需要药物治疗,选择何种调脂药物,开始药物治疗之前需检查的项目,如何判断药物是否有效,停药指征,请大家分组讨论,您选择的处理方案和理由,参考答案,病例,1,目前用药的基础上,是否需要调脂治疗,患者稳定性心绞痛属于,“,高危人群,”,LDL-C,的达标值,2.59mmol/l(100mg/dl),该患者没有达标,应该调脂治疗,病例,1,目前用药的基础上,是否需要药物治疗,高危人群，只要血脂不达标，就应该在启动治疗性生活方式干预的同时给予药物治疗,病例,1,目前用药的基础上,选择何种调脂药物,首选他汀,他汀是目前降低,LDL-C,最有效的药物,他汀的降脂外作用有助于延缓动脉粥样硬化，稳定斑块,选药时注意某些他汀可能和地尔硫卓产生药物相互作用，要尽量避免选用。,病例,1,目前用药的基础上,开始治疗之前要常规检查肝功能（,AST,ALT,）,常规检查肌酸激酶，特别是甲状腺功能减低的患者,轻度转氨酶增高（,3ULN,）不是他汀治疗的禁忌症,开始药物治疗之前需检查的项目,病例,1,目前用药的基础上,如何判断药物是否有效,治疗,4-8,周时复查血脂,如果患者的,LDL-C100mg/dl,则证明患者对他汀的治疗有效,在他汀达到最大效果的,4,周时间窗内，目前没有证据表明降脂速度的快慢对患者的终点事件有明确影响。,病例,1,目前用药的基础上,停药指征,血脂达标不是停药的指征，他汀除了降脂外还可以延缓动脉粥样硬化进展，最近的研究显示氟伐他汀可以改变斑块组份，使斑块更加稳定。所以他汀应长期坚持服用。,ALT/AST,大于正常上限,3,倍，,CK,大于正常上限,5,倍是他汀停药的指征,小 结,要根据患者的危险分层判断是否需要调脂治疗（不是化验单后的正常参考值）,首选他汀类药物,他汀有效的标准：,LDL-C,达标,他汀要坚持长期治疗，它不仅仅是调脂药物，更是抗动脉粥样硬化药物,病例,2,请确定该患者目前的治疗方案，理由？,确定该患者目前的治疗方案，理由？,参考答案,治疗性生活方式的改变（,TLC,），进行,6-8,周后复查血脂。如无改善，强化,TLC6-8,周后再评估血脂水平,患者高血压，,HDL-C,低，结合胆固醇的水平判断为中危组。,LDL-C,的达标值应该为,3.37mmol/l,（,130mg/dl,）,LDL-C,药物治疗开始值为,4.14mmol/l,（,160mg/dl,）,治疗性生活方式改变（,TLC,）,血脂异常与饮食和生活方式有密切关系,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡,改善生活方式是药物调脂治疗的基础,治疗性生活方式改变,(TLC),的基本要素,包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗,200k,热量,体力活动,调节到能够保持理想的体