抗心绞痛药物治疗的新选择课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,抗心绞痛药物治疗的新选择,北京医院心内科,刘 蔚,药物治疗,ABCDE,PCI,CABG,LAD狭窄,PTCA后的结果,慢性稳定性心绞痛的治疗策略,Sequential venous,bypass,Rd I,LAD,生活方式调整 +,The goals of treatment include relief of symptoms,inhibition or slowing of disease progression,prevention of future cardiac events such as myocardial infarction(MI),and improved survival.,ACC/AHA,指南,ESC/中国,指南,首要目的是预防心肌梗死和死亡（延长寿命）,其次减少心绞痛的症状和缺血的发生，改善生活质量,预防心肌梗死和死亡，改善预后；,减少或消除症状,Circulation,1999;99:2829,Eur Heart J,2006;27:1341,减轻症状,(抗心绞痛治疗),减少心绞痛的症状,和缺血的发生,预防事件,(改善预后),预防心肌梗死和死亡,稳定性心绞痛治疗的主要目的,供氧,需氧,心肌缺氧,心绞痛、心肌梗死,心绞痛的发生机制,扩张冠状动脉，增加冠脉血流,，以调整 氧的供应 降低心脏前后负荷，,降低心肌收缩力，减慢 心率,，以减少耗氧量 改善供求关系,硝酸酯类,Ca,2+,拮抗剂,-受体阻断剂,目前抗心肌缺血药物的治疗策略,常用的抗心肌缺血药物,抗心肌缺血药物存在的问题,血压下降,心功能低下,心律失常,血液窃流,耐药现象,新型抗心肌缺血药物的开发,机体内存在着强大的自身保护系统,ATP敏感性钾通道（K,ATP,）的发现为新型抗,心肌缺血药的开发提供了理论基础,1986年Murry等提出了缺血预适应的概念,人类也存在预适应的自身保护反应,调动机体的内源性防御系统，提高组织的,耐缺氧能力，增强,细胞的自身保护机制,Murry CE,Circulation,1986;74(5):1124-1136.,Noma A.,Nature,1983;305(5930):147-148.,梗死前的心绞痛,在,PTCA或CABG中,缺血预适应的概念,缺血预适应：是指短时间的缺血能使心肌细胞对,随后发生的长时间缺血更加耐受,临床实际中的缺血预适应：,对照组,(n=5),-40,0,40 min,4 days,闭塞,再灌注,对照组,0,5,10,15,20,25,30,35,预适应处理,梗死面积,(占风险面积的比例%,p0.001,Murry CE.Circulation,1986;74:1124-1136,预适应处理,(n=7),缺血预适应保护缺血导致的心肌细胞损伤,梗塞前心绞痛是急性心梗患者的缺血预适应,Kloner RA et al.Circulation,1998;97:1042-1045.,急性心肌梗死主要的早期心血管事件,(死亡、,再梗死、心衰、休克),0,5,10,15,20,有,(n=45),急性心肌梗死发作前24小时心绞痛发作,无,(n=380),事件率,(%),PTCA,中发生的缺血预适应,Deutsch E et al.Circulation,1990;82:2044-2051,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,(mV),第一次扩张,第二次扩张,ST 段变化,-缺血的心电图表现-,-0.16,-0.14,-0.12,-0.1,-0.08,-0.06,-0.04,-0.02,0,(%),乳酸释放,-缺血的血生化征象,第一次扩张,第二次扩张,球囊扩张,90 秒,(第一次扩张),球囊扩张90秒,(第二次扩张),5分钟间隔,AD,AD,线粒体,K,ATP,通道,缺血预适应与,K,ATP,的,开放,K,+,K,+,细胞膜,K,ATP,通道,K,+,腺苷,(A1,A3),缓激肽,(B2),内源性阿片(),血管紧张素(AT1),去甲肾上腺素,(1),两种心肌细胞,K,ATP,开放的不同作用,5-羟基癸酸酯,ATP敏感性钾通道（K,ATP,）的作用,钾外流,缩短动作电位时程,膜超级化,减少钙内流,减轻细胞损伤,K,ATP,是受细胞内ATP调节的一种内向整流钾通道，存在于,心肌细胞膜,、骨骼肌、平滑肌、胰腺,细胞、脑、肾脏和细胞器（,线粒体,）等。,心肌细胞膜K,ATP,开放：,Noma A.,Nature,1983;305(5930):147-148.,心肌细胞线粒体K,ATP,开放,膜去极化，K,+,内流，调节基质容积大小，控制电子传递速率和物质的氧化磷酸化过程，促进线粒体呼吸，,增强组织耐缺氧能力,。,心肌保护作用,线粒体K,ATP,是抗心肌缺血药物作用的新靶点,绝对梗死重量,(g),危险区域的,%梗死面积,LV区的梗死面积%,0,10,20,30,40,梗死面积,对照组,尼可地尔组,*,*,*,每组,N=8,均值,SE,*p0.01 vs 对照组,Lamping KA et al.,J Cardiovasc Pharmacol,1984;6:536,K,ATP,通道,开放剂,可减少心肌梗死面积,K,ATP,通道,开放剂,减少心肌梗死面积,对照组梗死面积为53%，尼可地尔组降至5%（p0.05),线粒体K,ATP,阻滞剂5-HD阻断了尼可地尔减少梗死面积的作用,Tsuchida A et al.,J Am Coll Cardiol,2002;40:1523,均值,SE,0,10,20,30,40,50,60,70,对照组,尼可地尔组,5HD组,尼可地尔,+5HD组,(%),梗死面积,*,5-HD：5-羟基葵酸盐，线粒体K,ATP,通道选择性阻滞剂,*p0.05 vs.对照,p0.05 vs.尼可地尔,+5HD,K,ATP,通道,开放剂尼可地尔适用于各种心绞痛,适合各种类型心绞痛，总有效率达71.8%(n=8349),0%,20%,80%,100%,40%,60%,71.8%,总有效率,71.8%,劳力型心绞痛,75.9%,卧位心绞痛,67.3%,心肌梗死后心绞痛,72.6%,变异型心绞痛,71.8%,不稳定性心绞痛,73.5%,混合性心绞痛,Pharma Medica 2003;Vol 21,163-168,尼可地尔对心血管事件的影响(IONA),Lancet 2002;359:1269-75,研究目的：研究尼可地尔与现有治疗合用对劳力型心绞痛患者,的影响,试验设计：双盲、随机、尼可地尔与安慰剂对照,研究对象：高危稳定性劳力型心绞痛患者,5,126例,研究方法：尼可地尔(20-40mg/d)或安慰剂，所有患者均接受标准抗心绞痛治疗，治疗1-3年（平均 随访1.6年）,研究终点：冠心病死亡、非致死性心肌梗死、由于心源性胸痛,导致的住院,尼可地尔主要终点事件显著下降,1,2,3,0,1.00,0.95,0.90,0.85,0.80,0.75,年,相对风险下降,17%,p=0.014,CHD死亡，非致死性MI，或因心源性胸痛的非计划入院,标准治疗+,尼可地尔,86.9,%,（,337/2,565,）,标准治疗+安慰剂,84,.5%,（,398/2,561,）,IONA 研究组.Lancet 2002;359:1269,无事件患者的比例,17%,日本冠心病（,JCAD）研究,研究目的：,JCAD研究是一项多中心(217中心),协作性，前瞻性，观察性，在大样本量冠心病患者中进行的临床试验。调查日本的冠心病危险因素，药物治疗现状以及治疗结果的比较,研究对象和方法,：,JCAD研究连续入组缺血性心脏病病人，要求冠脉造影检查时至少一支主冠脉75%以上狭窄。,喜格迈组2,558名，安慰剂组2,558名,研究剂量:,喜格迈,5mg tid，对照组为安慰剂,随访时间：,平均随访时间为2.7年,JCAD,研究组.,Circ J 2010;74:503 509,主要终点事件：全因死亡,10,7.5,患者百分比,（,%,）,0,0.5,1.5,2,2.5,3,时间,（年）,0,1,5,2.5,对照组,尼可地尔,HR 0.65,（,0.51-0.84,）,p=0.0007,35,%,JCAD,研究组.,Circ J 2010;74:503 509,K,ATP,通道,开放剂,在各国指南中地位,欧洲稳定性心绞痛指南（2006）,K,ATP,通道,开放剂,可用于缓解和控制症状、治疗心脏X综合征,中国慢性稳定性心绞痛防治指南（2007）,K,ATP,通道,开放剂,可用于缓解和控制症状，推荐级别IIa类,日本心肌梗死二级预防（2006）,K,ATP,通道,开放剂,尼可地尔是唯一的既改善预后、又减轻,缺血的抗心绞痛药物,英国非ST段抬高急性冠脉综合征指南（2001）,尼可地尔有助于缓解,胸痛、减轻缺血和控制心律失常,药物仍然是心绞痛治疗的基本方法，现有的抗心肌缺血药不同程度存在着一定的局限性,缺血性预适应可以减少缺血对心肌的损伤，其中线粒体,K,ATP,开放起关键作用,动物实验证明，线粒体,K,ATP,开放剂可以保护心肌细胞和减少心血管事件,IONA研究和JCAD研究证实K,ATP,开放剂尼可地尔可以有效减少心血管事件，改善预后,线粒体,K,ATP,开放剂是新作用机制的抗心绞痛药物,小 结,谢谢！,抓安全细节着眼，防隐患消除着手。,10月-24,10月-24,Friday,October 4,2024,产品的质量是拓展的翅膀，航程无限，辉煌有期。,22:20:14,22:20:14,22:20,10/4/2024 10:20:14 PM,防微杜渐，警钟长鸣。,10月-24,22:20:14,22:20,Oct-24,04-Oct-24,坚持一流管理，生产一流产品。,22:20:14,22:20:14,22:20,Friday,October 4,2024,生产是可喜的收获，安全是金色的种子。,10月-24,10月-24,22:20:14,22:20:14,October 4,2024,产品批次能鉴别，问题产生以解决。,2024年10月4日,10:20 下午,10月-24,10月-24,态度决定一切，细节决定成败。,04 十月 2024,10:20:14 下午,22:20:14,10月-24,安全是幸福的源泉安全是效益的保障。,十月 24,10:20 下午,10月-24,22:20,October 4,2024,十起事故九起违章，三令五申常抓常讲。,2024/10/4 22:20:14,22:20:14,04 October 2024,合理搬运周转，爱惜劳动成果。,10:20:14 下午,10:20 下午,22:20:14,10月-24,危险源点挂上牌，安全操作记心怀。,10月-24,10月-24,22:20,22:20:14,22:20:14,Oct-24,贯标认证，人人参与，从我做起。,2024/10/4 22:20:14,Friday,October 4,2024,以安全之浆，撑发展之舟。,10月-24,2024/10/4 22:20:14,10月-24,谢谢大家！,