位置性眩晕都是-BPPV？课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,位,置性眩晕都是,BPPV,？,BPPV,是最常见的眩晕疾病,思维定势,病史,女性患者，,69,岁，反复发作性眩晕,3,年,患者,3,年前反复发作眩晕，床上躺下及翻身时明显，每次发作持续时间约数秒至十秒，每日发作,3-5,次至数十次,无意识丧失及黑朦，无头痛,偶有双耳鸣，无耳闷及听力下降,无颈部僵硬、酸痛，四肢麻木,病史,否认慢性头痛病史,否认晕车史,否认头痛、眩晕家族史,病史,患者近,4-5,年来常有紧张、焦虑，总担心自己的身体状况和家里孩子们的工作和生活,经常自觉乏力、疲倦，,记忆力下降，,注意力不易集中,常有肌肉震颤，,动作缓慢,有睡眠障碍，入睡困难，夜间容易醒来，平均每晚睡眠时间约,3-4,小时,体格检查,神清，行走缓慢、平稳,双眼未引出明显眼震，,Dix-Hallpike,试验（,）,Roll,试验,()(,自觉眩晕，未见眼震,),摇头眼震（,-,），甩头试验（,-,）,体格检查,3min,过度换气试验（,-,）,Romberg,试验 （,+,）,Fukuda,试验 （,-,）,闭目行走试验 （,-,）,辅助检查,血常规：,WBC 7.610,9,/L,，,RBC 3.910,12,/L,，,HGB119g/L,，,PLT 20610,9,/L,肝功能,TBIL 12.3umol/L,IBIL 8.5 umol/L,，,ALT23U/L,，,AST,：,13U/L,，,血糖,4.72mmol/L,，,肾功能,BUN 6.26mmol/L,，,CRE 80.1umol/L,，,UA 322umol/L,；,电解质正常,血凝分析、血粘度测定正常；尿常规、粪常规未见明显异常。甲状腺功能七项、甲状旁腺功能及铜蓝蛋白等均正常,辅助检查,心电图示窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞,颈部彩超示双侧颈动脉未见明显斑块,头颈部CTA示：头颈部血管CTA检查未见异常,头颅,MRI+DWI,两次复查,Dix-Hallpike,试验及,Roll,试验均阴性,诊断：良性阵发性位置性眩晕（缓解期）,？,主观性良性阵发性位置性眩晕,？,主观性,BPPV(,S-BPPV,),粘附在后半规管壶腹或漂浮在管内的耳石非常小，所以不能激发出眼震,半规管内存在耳石的情况很常见，眩晕的临床表现取决于管内漂浮的耳石密度、体积和数量,无临床症状,仅出现眩晕的,S-BPPV,典型的,BPPV,予以耳石复位法复位,4,次,无效,前庭康复训练,略减轻,内听道,D-FIESTA,正常对照,患者,NVCC,病例特点及诊断分析,1,、女性患者，,69,岁,2,、反复发作体位性眩晕，每次持续数秒至数十秒，,每日发作数次至数十次,3,、头颈部血管,CTA,未见异常,头颅,MRI+DWI,未见责任病灶,4,、眼震电图平稳跟踪、视动试验异常，脑干听觉诱,发电位,波间期延长,5,、内听道,MRI,水成像检查双侧小脑前下动脉动脉与 前庭蜗神经关系密切,6,、精神紧张、焦虑，乏力、疲倦，伴有肌肉震颤及睡眠障碍,请神经内科会诊，排除帕金森综合症,请精神科会诊，排除慢性主观性头晕，诊断广泛,性焦虑,拟诊断结果,1,、前庭阵发症,（,VP,）,？,2,、广泛性焦虑,肌肉紧张，可能出现震颤、抽搐、感觉颤抖、肌肉酸痛等。,广泛性焦虑障碍患病率,:,青少年,0.9%,成人,2.9%,（美国）,VP,诊断标准,Brandt,等（年）提出,VP,的诊断标准：,短暂或反复出现的眩晕，持续几秒至几分钟；,特殊的头部位置或头位改变可诱发眩晕；,可伴有持续性或发作间期的耳鸣或听觉过敏；,神经生理学检查可发现听觉或前庭功能减退；,抗癫痫药治疗（如卡马西平）有效,VP,诊断标准,Hufner,等（年）确定,VP,的诊断标准：,至少 次眩晕发作，且患者满足以下,A-E,：,A,持续数秒至数分钟的短暂眩晕发作；单次发作可自行缓解,B,以下一种或几种情况下能诱发眩晕发作：,静息状态,特定头位体位（非,BPPV,体位）,头位体位改变（非,BPPV,体位）,C,发作时有以下一种或几种特征：,无伴随症状,站姿不稳,步态不稳,单侧耳鸣,单侧耳内或耳周闷压麻木,单侧听力下降。,D,符合以下一种或几种附加标准：,MRI,提示,NVCC,（,3D,序列）,过度换气试验诱发,ENG,可记录的眼震,ENG,随访发现前庭功能障碍逐渐加重,抗癫痫药物治疗有效,E,排除其他疾病或上述症状不能用其他疾病解释,VP,诊断标准,治疗计划,1,、,敏使朗,12mg,口服 每日,3,次,2,、得理多,0.1,口服 每日,2,次,3,、草酸艾司西酞普兰片,10mg,口服 每日,1,次,4,、心理治疗,口服得理多（卡马西平）,1,周,眩晕消失,出院,3,周后，患者白细胞减少，停卡马西平,停卡马西平,2,月后，症状复发，再次入院,改用奥卡西平，同时予以升白细胞药物，眩晕消失,维持并逐渐减量奥卡西平，,3,月后停药，随访,1,年未复发,可能的,VP,的诊断标准,至少 次发作,满足标准,A,；符合,B,E,中至少条,VP,诊断标准,前庭阵发症（,VP,）,前庭阵发症,（,vestibular paroxysmia,，,VP,）,又名致残性位置性眩晕,VP,在头晕门诊中占,3.2,4,.0,VP,发病机制,外周假说,中枢假说,双重病理学说,VP,临床表现,患者的症状主要与受累神经有关,眩晕,（前庭神经）,耳鸣、听力下降、听觉过敏 （耳蜗神经）,前庭和耳蜗症状 （前庭、耳蜗神经）,同侧面肌抽搐 （,面神经,）,VP,临床表现,最常见的症状,:,眩晕或头晕,在,静息时可发作，,特定头位时加重,发作频率不等，最多每天可达,数百次,每次发作持续,数秒至数分钟,体力活动后加重，卧床休息后症状减轻或消失,伴有平衡障碍,耳鸣及听力下降,VP,临床表现,前庭抑制剂（如美克洛嗪、茶苯海明、东莨菪碱等）效果不佳,伴随症状：听神经和或相邻颅神经受累症状，如搏动性耳鸣、间断耳部锐痛及一侧眼周轻度抽搐，,少数打字机样耳鸣,VP,辅助检查,纯音听阈测试、前庭双温试验,不敏感 无特异性,脑干听觉诱发电位,患侧,波间期延长,VP,辅助检查,分钟过度换气试验,（,hyperventilation,HV,）,阳性（）（一过性眼震）,提示受压前庭神经易激惹,亦可见于其它破坏前庭神经髓鞘的疾病，如前庭神经鞘瘤,在正常人中，,HV,不诱发眼震,VP,辅助检查,MRI,三维稳态进动快速成像序列,（,D,FIESTA,）,责任血管,小脑前下动脉,椎动脉 ,小脑后下动脉 ,静脉 ,NVC,敏感性为，特异性（,Best,等）,VP,辅助检查,值得注意的是，不能仅依据,NVCC,即诊断,VP,，因为血管神经相互接触是常见的，正常人亦可以有,NVCC,对于怀疑,VP,的患者，,MRI,可以排除没有,NVC,的病例,VP,鉴别诊断,BPPV,通常在一定头位下才会出现短暂的眩晕发,作，通常持续,-,秒，眩晕发作间期,通常无症状，且无其它耳部症状，体位诱发试,验阳性,梅尼埃病,发作性眩晕、波动性听力下降，伴患侧耳 鸣、耳,闷，眩晕持续,20,分钟至 小时,VP,鉴别诊断,偏头痛性眩晕,多表现为不同于,BPPV,的位置性眩晕，由运动的视,觉场景引发的视觉性眩晕是偏头痛性眩晕的典型,表现；眩晕持续数秒至数小时，甚至数天；发作,时常伴有眼前闪光、暗点、视野缺损、恐声、畏,光、偏侧头痛等,后循环缺血,通常伴随有其它颅神经症状，多见于伴随有糖尿,病、高血压、吸烟、高胆固醇血症和外周血管病,的老年患者,VP,治疗,首选药物 卡马西平,初始剂量为每次,100-200,mg,，每天三次，或者,200-600,mg/d,奥卡西平，加巴喷汀、丙戊酸,卡,马西平和奥卡西平的平均最大剂量分别为,600mg/d,和,900,mg/d,卡马西平,/,奥卡西平使用时间？,卡马西平治疗时间延长对眩晕发作频率及发作程度无显著影响,VP,治疗,手术治疗,对于药物治疗效果不佳者或有药物禁忌,症状较重者,手术方式：显微血管减压术（,MVD,）,眩晕,80,耳鸣,62.4,听力改善,22,术后听力障碍加重,6.2,20,组,545,例,VP,手术疗效,体位性眩晕,=,BPPV,?,鉴别：,中枢性发作性位置性眩晕（,CPPV,）、前庭型偏头痛,(VM),和前庭阵发症,(VP),