教培用超声心动图诊断冠心病课件_2

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,超声心动图诊断冠心病文档,超声心动图诊断冠心病文档,超声心动图 在冠心病中的 应用,诊断急性心梗,心梗并发症,诊断冠心病,负荷超声心动图,心肌灌注,对比超声心动图,心肌存活性,心梗的预后,收缩与舒张功能,应用范围,超声心动图 在冠心病中的 应用诊断急性心梗心梗并发症诊断冠心,心肌缺血的表现,心肌收缩减弱或丧失,先于 ST 段改变或临床症状,缺血心肌可保持一定程度的活动（受附近正常心肌活动的牵拉）,心肌缺血的表现心肌收缩减弱或丧失,室壁运动分级,正常,左室游离壁厚度收缩期增加 40%,运动减弱,收缩期室壁增厚度 30%,无运动,收缩期室壁增厚度 40%,室壁分段与评分,分段16段（超声心动图学会，ASE）,评分（目测法）,正常 =1 矛盾运动=4,运动减低=2 室 壁 瘤=5,无 运 动=3,室壁分段与评分分段16段（超声心动图学会，ASE）,教培用超声心动图诊断冠心病课件_2,室壁运动评分指数（WMSI）,室壁运动总分数,WMSI=,观察到的节段数,正常 WMSI=1（16/16）,与核素心肌显像的相关性,前壁心梗者较高，下壁或侧壁心梗范围小者较低,室壁运动评分指数（WMSI）,负荷超声心动图,负荷超声心动图,负 荷,潘生丁,起搏,平板/蹬车,腺苷,多巴酚丁胺,缺血,症状体征,心绞痛、BP,ST,ECG,灌注缺损,核素、对比,RWMA,超声,代谢异常,PET,负荷试验的类型,负 荷潘生丁起搏平板/蹬车腺苷多巴酚丁胺缺血症状体征ST,诊断不同部位病变的敏感性（数字化）,正常 =1 矛盾运动=4,先于 ST 段改变或临床症状,出现新的局部室壁运动异常（RWMA）,不能充分运动者 主动脉狭窄程度,新的 WMA 或无高动力性 WM,基础 血压、心率、ECG,开始注射多巴酚丁胺：5 g/kg/min,基础 血压、心率、ECG,正常 =1 矛盾运动=4,诊断心肌缺血 围术期危险性评估,即便无可见的机械收缩，仍有相当数量的心肌可能存活，具有恢复功能的潜力,永久起搏引起心尖运动异常,出现新的局部室壁运动异常（RWMA）,运动 超声心动图方案,基础 血压、心率、ECG,基础超声图像（静息状态）,运动试验，记录运动后超声图像，最好在 1 分钟内完成,显示基础和运动后图像,回放图像,分析判断,诊断不同部位病变的敏感性（数字化）运动 超声心动图方案基础,运动超声心动图方案,终点,严重症状（胸痛、呼吸困难）,严重缺血（ST 段压低,5 mm,）,复杂早搏或室速,高血压（收缩压 220 mm Hg或舒张压 120 mm Hg）,低血压（与前一级比较，降低 20 mm Hg）,目标心率,运动超声心动图方案终点,0,3,6,9,12,15,分钟,第1,2,3,4级,ECG、HR、BP,超声图像,运动后即刻,流 程 图,03691215分钟第1234级 ,教培用超声心动图诊断冠心病课件_2,多巴酚丁胺 超声心动图（DSE）,常见适应症,不能充分运动者,主动脉狭窄程度,诊断心肌缺血,围术期危险性评估,判断心肌存活性,其它,评估心梗后的预后,急诊室胸痛的鉴别,多巴酚丁胺 超声心动图（DSE）常见适应症,多巴酚丁胺的特点,主要兴奋,1,受体,大剂量使心率增快、血压增高、心肌收缩力增强，耗氧量增加,半衰期短（120秒）、作用起止迅速、负荷易于控制,多巴酚丁胺的特点主要兴奋 1 受体,正常人在 DSE 中的心率变化,正常人在 DSE 中的心率变化,正常人在 DSE 中的血压变化,正常人在 DSE 中的血压变化,正常人在 DSE 中的 RPP 变化,正常人在 DSE 中的 RPP 变化,正常人在 DSE 中的 CO 变化,正常人在 DSE 中的 CO 变化,正常人在 DSE 中的SV和EF变化,正常人在 DSE 中的SV和EF变化,DSE 方案,基础血压、心率、ECG,基础超声图像（静息状态）,开始注射多巴酚丁胺：5,g/kg/min,每 3 min 逐步增加剂量到10、20、30、40 g/kg/min 或患者出现症状、不良反应或新的室壁运动异常（WMA）,DSE 方案基础血压、心率、ECG,DSE 方案,在用,阻滞剂者，心率反应不满意。当用 40 g/kg/min 多巴酚丁胺心率低于目标心率的 10%时，用阿托品（0.2-1.0 mg i.v.）以增快心率,记录基础状态、低剂量(,5-10,g/kg/min)、最大剂量（或给阿托品后）及终止后的超声图像，比较室壁运动变化,DSE 方案在用 阻滞剂者，心率反应不满意。当用 40,DSE 方案,如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用艾司莫尔（esmolol）通常有效（0.5-1.0 mg/kg i.v.）,DSE 方案如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用,观察到的节段数,正常人在 DSE 中的血压变化,正常人在 DSE 中的心率变化,三支病变80%、100%,基础 血压、心率、ECG,无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常,正常 WMSI=1（16/16）,先于 ST 段改变或临床症状,新的 WMA 或无高动力性 WM,91,三支病变80%、100%,大剂量使心率增快、血压增高、心肌收缩力增强，耗氧量增加,再灌注可为自发性、溶栓治疗后或冠脉成形术后,跨壁厚度20%缺血或梗死即使心肌收缩丧失,如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用艾司莫尔（esmolol）通常有效（0.,与核素心肌显像的相关性前壁心梗者较高，下壁或侧壁心梗范围小者较低,室壁运动评分指数（WMSI）,诊断不同部位病变的敏感性（数字化）,DSE 方案,终点,目标心率,出现新的局部室壁运动异常（RWMA）,最大剂量,室速或持续的室上速,严重高血压（收缩压 220 mm Hg 或 舒张压 120 mm Hg）,DSE 方案,终点,收缩压持续降低（较前一级降低 20 mm Hg）,不能耐受的症状,DSE 方案终点,0,3,6,9,12,15,分钟,5,10,20,30,ECG、HR、BP,超声图像,1,18,2,3,4,如HR目标,加用阿托品,40,50,g/kg/min,流 程 图,03691215分钟5102030 ,局部室壁运动分析,静息,负荷,判断,正常WM,高动力状态,正常,正常WM,新的 WMA 或无高动力性 WM,缺血,WMA,加重（低,无或无,矛盾,）,缺血,WMA,无变化,梗死,无运动,运动减低或正常，双相反应,存活心肌,局部室壁运动分析静息负荷判断正常WM高动力状态正常正常WM,教培用超声心动图诊断冠心病课件_2,严重冠心病的缺血表现,运动,多巴酚丁胺,WMA,多部位,多部位,左室腔,扩张,一般不扩张,LVEF,减低,可无减低,ST段压低,常见,不常见,低血压,特异性,非特异性,严重冠心病的缺血表现运动多巴酚丁胺WMA多部位多部位左室腔扩,假阳性与假阴性,假阳性,LBBB导致间隔运动异常,永久起搏引起心尖运动异常,高血压反应可引起 LV 扩张和收缩功能异常,心律失常,假阴性,运动后图象采集延迟,负荷低或心率反应小,假阳性与假阴性假阳性,诊断可靠性,作者,敏感性（%）,特异性（%）,Anthopoulas,1996,87,84,Marwick,1993,85,82,Sawada,1991,89,85,Marwick,1993,84,86,协和医院,91,87,诊断可靠性作者敏感性（%）特异性（%）Anthopoulas,诊断可靠性,诊断病变范围的敏感性（目测、数字化）,三支病变,80%,、,100%,二支病变,80%,、,90%,一支病变,79%,、,90%,诊断不同部位病变的敏感性（数字化）,左前降支病变,100%,左回旋支病变,92%,右冠脉病变,80%,诊断可靠性诊断病变范围的敏感性（目测、数字化）,评估心肌存活性,评估心肌存活性,基本概念,无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常,跨壁厚度20%缺血或梗死即使心肌收缩丧失,即便无可见的机械收缩，仍有相当数量的心肌可能存活，具有恢复功能的潜力,基本概念无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常,LV功能异常,坏死,缺血,钝抑,冬眠,？,存活性,左室功能异常的可能原因,左室短轴图,LV功能异常？存活性左室功能异常的可能原因左室短轴图,钝抑心肌,短暂冠脉阻塞再灌注后可逆的局部 WMA,再灌注可为自发性、溶栓治疗后或冠脉成形术后,WMA 恢复可能需数天或数周,钝抑心肌短暂冠脉阻塞再灌注后可逆的局部 WMA,教培用超声心动图诊断冠心病课件_2,