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按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,護理診斷與護理記錄書寫,護理診斷與護理記錄書寫,護理診斷 Nursing Diagnosis,-Basic Concept,什麼是護理診斷,是一個護理人員分析資料與發現問題的過程,（Arkinson&Murray1990）,是一種調查的過程，使護理人員能判斷現存的健康狀況並作決策（Orem）,診斷包括資料收集，評估，及問題確認,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷 Nursing Diagnosis,-Basic Concept,是一種發現，評估，分類及評價病人護理需求的資料庫,（Neuman）,是護理過程的第三階段，在此段詮釋評估結果,（Roy）,是護理人員根據其所受的教育和經驗，有能力且被合法認定可以處理的現存的,潛在的健康問題,（Gordon）,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷 Nursing Diagnosis,-Basic Concept,護理診斷的理論架構,Rogers;Roy;Jonson:Gordon 11 health pattern;Orem:self-care,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷,Nursing Diagnosis,-,Basic Concept,診斷種類：,（一）現存性護理診斷（Actual Nursing,Diagnoses）,（二）潛在危險性護理診斷（High-Risk,Nursing Diagnoses）,（三）健康促進護理診斷（Wellness,Nursing Diagnoses）,（四）綜合症狀之護理診斷（Syndrome,Nursing Diagnoses）,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷,Nursing Diagnosis,-,Basic Concept,Gordon(1979)認為護理診斷的基本要素(即PES):,一.健康問題(Problem):,指個體.家庭或社區的健康問題或狀態,以一個簡短清楚而精確的詞或句子表達出來,護理診斷名稱可包括潛在性或現存性的健康問題,。,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷,Nursing Diagnosis,-,Basic Concept,不是症狀或徵象,如:,Pain,。,不是治療方式或診斷檢查,如:手術.胃鏡,。,不是醫學診斷,如:胃潰瘍,。,是護理人員秉持護理知識.經驗所能夠處理的病人問題,。,是不健康的病人反應,其經護理措施可加以,改善其健康狀態,。,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷,Nursing Diagnosis,-,Basic Concept,二.導因(Etiologies):,任何影響個人.家庭或社區造成健康問題之存在或持續的內外在因素,是與護理診斷存有某種關係型態的因素,。,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷,Nursing Diagnosis,-,Basic Concept,是指引起健康問題的因素,如便秘:功能方面的因素-身體活動量不足.腹部肌肉無力;藥物方面-止痛劑.鎮定劑,。,是涵蓋環境.社會.心靈.心理.生理和其他有關的層面,。,一個健康問題可能與數個導因有關,。,每一個導因作為計劃護理措施的依據,。,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷,Nursing Diagnosis,-,Basic Concept,三.定義性特徵(Signs and symptoms,Defining characteristics),是一羣主觀和客觀的症狀和徵象,顯示病人的狀況與某一護理診斷相符合.可分主要定義性特徵及次要定義性特徵,。,是可觀察得到的或/和可測量得到的病人行為,其可作為反應狀況的線索.如:便秘-糞便含鮮血.腹脹.排便次數減少,。,是被觀察並組合的一群臨床症狀和徵象,。,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷,Nursing Diagnosis,-,Basic Concept,四.護理措施(Intervention),針對病人的健康問題,採取特殊的護理措施,。,針對所確認的導因,採取具體的護理活動,。,針對所呈現的症狀和徵象,採取舒適的措施,。,針對健康問題,作預防性措施,。,不應用,評估,的字眼,應用,監測,!,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷,Nursing Diagnosis,-,Basic Concept,多少導因才能確立一個診斷?,至少一個,多少定義性特徵才能確立一個診斷?,並無公斷,但大,約34個,主要性至少1個,次要性至少2個,。,如:,體液容積缺失,-,主要性-皮膚或舌頭飽滿度下降.皮膚或黏膜乾燥.,次要性-虛弱.口渴.體溫上升.脈搏速率加快,。,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷,Nursing Diagnosis,-,Basic Concept,一次下多少診斷較為適合?,主要在於護理措施上是可以改善症狀的才下,(即可以看到成果的才下),故35個最適合,。,與護理過程的關係為何?,評估,確立問題,計劃執行評值,護理計劃源於此,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷,Nursing Diagnosis,-,Basic Concept,常見錯誤,診斷名:,自創名稱。,導因:,只將醫學診斷列為導因,未作深入的探討。,定義性特徵:,只列一種徵象,分不清主要.次要。,護理措施:,只將評估.醫療處置項目列入,如:呼,吸道清除功能失效-列出steam inh.q6h,use.口服化痰劑。,建議:,給予液體攝入量,一天3000cc,叩背,拍痰。,護理診斷 Nursing Diagnosis,護理診斷,Nursing Diagnosis,-,Basic Concept,護理診斷最大功能,去除導因,改善症狀,目前仍以,NANDA(North American Nursing,Diagnosis Association,北美護理診斷協會)的分,類系統最被廣為接受,。,護理診斷 Nursing Diagnosis,相似健康問題之鑑別-,NANDA,呼吸道清除功能失效,低效性呼吸型態,定義,個體無法清除呼吸道的分泌物或阻塞物,個體吸氣和吐氣的速率、深度、時間、節律或胸腹部擴張型態,不能達到充分換氣的狀態,相關因素,精力減退和疲勞；氣管及支氣管發生感染、阻塞、分泌物增加；感受或認知障礙；創傷,神經肌肉的損傷；疼痛、肌肉骨骼的損傷；感受或認知障礙；焦慮；精力減退或疲勞,定義特徵,不正常的呼吸聲；無效性咳嗽或缺乏咳嗽反射；痰液排出困難,呼吸困難、呼吸短促；呼吸速率過快；不規則的呼吸節律(如呼吸暫停、不適當的使用呼吸輔助肌、不同步的胸腹部呼吸運動)；奇異的呼吸型態；胸壁起伏改變,其他,多量、咳不完的痰液；呼吸速率或深度改變,不正常的動脈血液氣體；發紺；咳嗽；噘嘴式呼吸；呼氣時間延長,相似健康問題之鑑別-NANDA呼吸道清除功能失效低效性呼吸型,相似健康問題之鑑別-,NANDA,氣體交換障礙,定義,經驗到O2吸入及CO2的不平衡狀態,(ARDS.Lung edema),相關因素,氧氣供給改變.血液攜氧能力改變.,血流改變.肺泡換氣不足,定義特徵,意識混亂.嗜睡.不安.易怒.,無法咳痰.缺氧.血碳酸過多,其他,相似健康問題之鑑別-NANDA氣體交換障礙定義經驗到O2吸入,評值書寫注意事項,1,.,依病患實際狀況評值,須與此問題相關。,2.請勿陳述與此問題無關之狀況;,如:評值高危險性損傷-跌倒時,記錄陳述:病患NG feeding,消化可,臥床休息中。,3.若範圍未在健康問題內,可拉出一行重新陳述,或另立問題。,4.連續3天此問題已不存在,應停止此問題。,5.定義性特徵(鑑定特徵)及護理措施應作彈性的更改以符合現況。,評值書寫注意事項1.依病患實際狀況評值,須與此問題相關。,護理記錄書寫,護理記錄的重要功能,1.溝通照護情形，讓其他醫療照護專業人員了解護理人員曾為病患執行哪些措施，和病患的反應如何？,2.了解病患病情變化及醫療活動的反應.,3.提供評值，研究和改進照顧品質的基礎.,4.提供法律上的證明文件.,5.提供保險公司確認付費之用.例如:使用O,2,健保局會比對醫囑,護理紀錄及處置計價單三者須相符才給付.,護理記錄書寫護理記錄的重要功能,護理記錄書寫,記錄格式：,能和護理計劃連結，分別以I（執行）及E（評值）,。,呈現提供的護理措施和評值,。,需反應出持續性之護理與病人之反應，包括用藥,反應,。,接班者務必對上一班所交待之記錄有所說明;若,經處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴,。,護理記錄書寫記錄格式：,護理記錄書寫,記錄所觀察的身體部位時，若是以,解剖體位,為主時，應由頭往下至腳的順序來記錄。,若是以,疾病,為主時，則應視該項疾病所影響,最重要的部位先記錄。,記錄病人檢驗值時，需,註明單位,，例:Sugar:140mg%，Hb:6.2g/dl。,記錄體位、引流管名稱，須以解剖體位名稱,來描述。,護理記錄書寫記錄所觀察的身體部位時，若是以解剖體位,護理記錄書寫,需抬頭部份(由記帳欄位開始書寫的)包括:,Admitted at、轉床護,理摘要、出院護理摘,要、轉科、CPR、St.藥物Order、輸血、Sent,P,t to OR，病人由POR返室、新建立之護理,健康問題。,護理記錄書寫需抬頭部份(由記帳欄位開始書寫的)包括:,護理記錄書寫,護理記錄完成直接簽全名或蓋全名章，不需 加以,。,表示結尾。,全名之前請冠上已進階完成之職級，,N1,N2,N3,N4,HN,AHN等，未進階及實習指導,老師簽N，實習護士不必簽N，由Co-sign者,簽職級。,記錄錯誤時以紅筆劃一橫線，以紅筆簽上全名,或蓋章，並寫上日期（年月日）。,護理記錄書寫護理記錄完成直接簽全名或蓋全名章，不需 加以,護理記錄書寫,其他注意事項,護理記錄應,避免中英文夾雜,，使用公認簡,寫，醫學名詞及診斷，護理活動名稱，治,療活動名稱，檢體名稱則可以英文記錄。,更換新的護理記錄單時，應寫下正確之頁數。,護理記錄書寫其他注意事項,護理記錄書寫,書寫護理記錄不可有的行為:,1）不可寫沒做成或預知之行為。,2）不可插入補寫。,3）不可跳行。,4）不可出現指責他人之行為。,5）不可替寫或塗改:,錯誤時的更改不可用修正液或修正帶塗改及其他方式滅跡，導致無法辨識錯別字。應以直尺於錯字上用,紅色原子筆劃一條線,，並以,紅筆,簽上全名或蓋章及寫上日期（年月日）。,護理記錄書寫書寫護理記錄不可有的行為:,謝謝聆聽,謝謝聆聽,
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