急性ST段抬高型心肌梗死临床路径课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,适用对象：,第一诊断：,ST,段抬高急性心肌梗死（,STEMI,）,1,诊断依据：,根据,临床技术操作规范,-,心血管病学分册,中华医学会编著人民军医出版社,2007,年,1,月第,1,版等国内、外治疗指南,临床表现,持续剧烈胸痛,30,分，含硝酸甘油不缓解（,NIG,）；,相邻两个或两个以上导联心电图,ST,段抬高,0.1mv,；,心肌血清生化标记物（肌酸激酶,CK.CK,同功酶,MB,，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）升高。,2,治疗方案的选择 及依据：,根据,急性,ST,段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南,（中华医学会心血管病分会，,2001,年）、,2007,年,ACC/AHA,及,2008,年,ESC,相关指南,3,治疗方案的选择：,一般治疗,再灌注治疗,（,1,）直接,PCI,（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：,具备急诊,PCI,的条件，发病,3,小时的患者；,高危患者。如并发心源性休克，但,AMI36,小时，休克,3,小时的患者；,有溶栓禁忌证者；,高度疑诊为,STEMI,者。,急诊,PCI,指标,：从急诊室至血管开通（,door-to-balloon time,）,90,分钟。,4,无溶栓禁忌证，发病,90,分钟）。,溶栓指标：,从急诊室到溶栓治疗开始（,door-to needle time,）,30,分钟。,（,2,）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：,5,再灌治疗目标：,急诊,PCl,目标：从急诊室到血管开通（,door-to ballon time,）,90,分钟；,溶栓目标：从急诊室到溶栓治疗开始（,door-to needle time,）,30,分钟。,*临床路径标准住院日为,10-14,天,6,进入路径标准：,第一诊断必须符合,ICD10,：,I21.0-I21.3,急性,ST,段抬高心肌梗死疾病编码；,除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症,.,并发症者,当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径,7,术前准备（术前评估）,0,天：,所必须的检查项目：,1.,ECG,；,2.,心电监护；,3.,血常规,+,血型；,4.,凝血五项；,5.,心肌血清生化标记物；,6.,肝、肾功能、离子、血糖；,7.D-Dimer,；,8.,感染筛查血样采集（甲、乙、丙型肝炎、,HIV,、梅毒）,8,根据患者具体情况可查：,1.,血脂、,BNP,、,UCG,；,2.,尿、便常规,+OB,、酮体；,3.,血气分析；,4,X-ray,（胸片）；,5.,心功能及心肌缺血评估。,9,选择用药：,抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、,受体阻滞剂；,抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用,GPb/a,受体拮抗剂；,抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；,调脂药物：他汀类药物；,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）；,镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。,10,介入治疗 时间,:,AMI,起病,12,小时内实施急诊,PCI,治疗；,时间超过,12,小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊,PCI,治疗。,11,手术相关的内容：,麻醉方式：局部麻醉；,手术内置物：冠状动脉内支架；,术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药；,住院术后第,1,天需检查项目：血生化全项、心脏超声心动图、胸片、心肌血,清生化标记物、血气分析、,BNP,、血常规、尿常规、便常规、,BPC,聚集率、凝血,功能、,CRP,、,D-Dimer,、凝血功能。,12,术后住院恢复,10-14,天,出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）,*生命体征平稳；,*血液动力学稳定；,*心电稳定；,*心功能稳定；,*心肌缺血症状得到有效控制。,13,（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。,生命体征平稳；,血液动力学稳定；,心电稳定；,心功能稳定；,心肌缺血症状得到有效控制。,14,有无变异及原因分析：,冠脉造影后适合急诊冠脉搭桥术的转院行冠脉搭桥；,急诊,PCI,靶血管干预成功后其它病变血管需介入干预的待二次,PCI,；,病情重的不能及时出,CCU,；,等待择期,CABG,需择期转院；,患者拒绝出院。,*注：适用于,STEMI,发病,12hrs,，择期,PCI,患者不适用本流程,15,急性,ST,段抬高心肌梗死临床路径表单及医嘱,适用对象：,第一诊断为,急性,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）（,ICD10,：,I21.0-I21.3,）,患者姓名：,性别：,年龄：,门诊号：,住院号：,发病时间：,年,月,日,时,分,到达急诊科时间：,年,月,日,时,分,溶栓开始时间：,年,月,日,时,分,PCI,开始时间：,年,月,日,时,分,住院日期：,年,月,日,出院日期：,年,月,日，,标准住院日,10-14,天,实际住院日：,天,16,到达急诊科（,010,分钟）主要诊疗工作,询问病史与体格检查,建立静脉通道,心电和血压监测,描记并评价“,18,导联”心电图,开始急救和常规治疗,17,到达急诊科（,1130,分钟）,急请心血管内科二线医师会诊（,5,分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗。,迅速评估“溶栓治疗”或“直接,PCI,治疗”的适应证和禁忌证；,确定再灌注治疗方案；,对拟行“直接,PCI”,者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）；,对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施；,18,重点医嘱,急性心肌梗死护理常规,特级护理、卧床、禁食,镇静止痛,静脉滴注硝酸甘油,尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗,从速准备和开始急诊,PCI,治疗,实验室检查（溶栓或急诊,PCI,前必查项目）,建立静脉通道,血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）,19,到达急诊科主要诊疗工作（,3190,分钟）,做好患者“急诊室导管室,CCU”,安全转运准备,密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况,尽早运送患者到导管室，实施“直接,PCI”,治疗,密切观察并记录“直接,PCI”,治疗中的病情变化和救治过程,溶栓或介入治疗后患者安全运送至,CCU,继续治疗,重症监护和救治,若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院,20,住院第,1,天（进入,CCU24h,内）,监护、急救和常规药物治疗,密切观察、防治心肌梗死并发症,密切观察和防治溶栓和介入并发症,完成病历书写和病程记录,上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案,预防感染（必要时）,实验室检查,梗死范围和心功能评价,危险性评估,21,长期医嘱：,急性心肌梗死护理常规,特级护理,卧床、吸氧,记录,24,小时出入量,流食或半流食,保持大便通畅,镇静止痛,重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）,心肌酶动态监测,阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,ACEI,（不能耐受者可选用,ARB,治疗）,硝酸酯类药物,阿司匹林、氯吡格雷联合应用,术后应用低分子肝素,2-8,天,调脂治疗：他汀类药物,22,临时医嘱：,病危通知,心电图,感染性疾病筛查,床旁胸部,X,光片,床旁超声心动图,心肌坏死标志物的复查,23,住院第,2,天（进入,CCU24-48h,）,长期医嘱：,级护理,卧床或床旁活动流食或半流食,保持大便通畅,吸氧,记录,24,小时出入量,重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）,阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,ACEI,（不能耐受者可选用,ARB,治疗）,硝酸酯类药物,阿司匹林、氯吡格雷联合应用,术后应用低分子肝素,2-8,天,调脂治疗：他汀类药物,临时医嘱：,心电图,心肌损伤标志物,24,住院第,3,天（进入,CCU48-72h,）,长期医嘱：,级护理,床上或床旁活动,半流食或低盐低脂普食保持大便通畅,间断吸氧,记录,24,小时出入量重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）,阻滞剂（无禁忌证者常规使用）,ACEI,（不能耐受者可选用,ARB,治疗）,硝酸酯类药物,阿司匹林、氯吡格雷联合应用,术后应用低分子肝素,2-8,天,调脂治疗：他汀类药物,临时医嘱：,心电图,心肌损伤标志物,25,