大面积脑梗死血压管理医学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CN/EB/1705/0053,大面积,脑梗死血压管理,定 义,大面积脑梗死（,large hemispheric infarction,LHI,）,1,大脑中动脉,供血区域,2/3,的梗死，伴或不伴大脑前动脉,/,大脑后动脉供血区域,梗死,占缺血性卒中的,10%,2,年发病率,10-20/10,万,人,恶性大脑中动脉,梗死（,malignant middle cerebral artery infarction,MMI,）,1,LHI,患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝,病死,率,60.9%-78%,1.,中华医学杂志,.2017.97(9):645-652.2.,实用医院临床杂志,.2013.10(3):9-12.,危险,因素,大面积脑梗死相关危险因素主要,有：,高血压,糖尿病,高血脂,吸烟,TIA,或脑卒中,史,充血性心力衰竭,冠状动脉疾病,心房,纤,颤,实用医院临床杂志,.2013.10(3):9-12.,临床特征,大面积,脑梗死，,往往继发,严重,危及生命的,占位性脑水肿,，导致血管受压、脑,组织及,中线移位、脑干受压移位及脑疝的发生,，也,是,促使,病情急剧恶化的主要,因素。,脑水肿常出现在,发病,后,2,5,天内,。,约有,10%,的大面积脑梗死出现,神经功能,恶化。神经功能恶化常出现在发病后,48 h,内,，其中,三分之一发生在,24 h,内。,实用医院临床杂志,.2013.10(3):9-12.,内科治疗及局限性,治疗原则：改善,局部供血、降低,缺血,程度,减轻 脑,损伤和,脑水肿。,主要药物：溶栓、脱水,、神经,保护剂,防止,并发症。,同时,早期给予气管,切开,、保持呼吸道通畅、简单肢体功能锻炼、高压氧等治疗,。,内科治疗措施效果有限，,病死率在,80%,左右,。,卒中与神经疾病,.2011.18(4):255-257,外科治疗及预后,国际,上,三个,多中心前瞻性随机对照试验,(,DECIMAL,，,DESTINY,，,HAMLET,),的系统评价提示去骨瓣减压术,可以降低,发病,48 h,内，年龄,小于,60,岁的大面积,脑梗死患者,的病死,率，而且,能够改善患者的功能,结局。,缺血性,卒中与血压,一项来自美国,NHAMCS,的血压调查数据显示（共纳入,563,704,例急诊科急性卒中患者,），,67%,的缺血性卒中患者,SBP,140mmHg,。,大多数缺血性卒中,患者急性,期收缩压升高,Qureshi AI,et al.Am J Emerg Med.2007;25(1):3238,.,血压与预后,缺血性卒中急性期收缩压影响预后,第一国际卒中试验数据显示，患者基线,收缩压与,短期和长期死亡率呈,U,型关系，发生不良转,归最低,风险时,的收缩压为,150mmHg,，过低或过高的血压都与较差转归,相关,。,Leonardi-Bee,J,et al.,Stroke.2002,May;33(5):1315-20.,脑血流自动调节功能,受损,Manning L,et al.,Curr Hypertens Rep.2014 Jun;16(6):436.,术后高血压,是,脑,高灌注综合征和颅内出血的危险因素,引起脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素,1,近期同侧缺血性卒中,严重同侧或对侧颈动脉疾患,血流恢复后脑灌注显著增加（,MCA,流速或搏动）,术后严重高血压,术后血压与脑高灌注综合征的累积发生率（,30d,）,2,脑高灌注综合征和颅内出血主要与术后高血压有关。,术后血压越高，脑高灌注综合征的发生率越高。,1.Stoneham,MD,et.al.Br J Anaesth,2009,102(4):,442-52.,2.Eur J Vasc Endovasc Surg.2011 Feb;41(2):229-37.,CATIS,2014 JAMA,研究题目,Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on,Death and,Major Disability in Patients With Acute Ischemic,Stroke The,CATIS Randomized Clinical Trial,研究,目的,急性缺血性,卒中,早期,降压是否会降低,14,d,或出院时的死亡和严重残疾？,研究,方法,纳入中国,26,家,医院,4,071,例,未溶栓,急性缺血性卒中患者（发病,48h,内合并收缩压升高）。,随机分配,到降压组（,n=2038,例，随机化后首个,24h,内目标,SBP,降低,10%-25%,，,7d,内血压,140/90mmHg,，并在住院期间维持该血压水平）和对照组（,n=2033,例,，,不接受任何降压治疗）。主要终点是,14d,或出院时的死亡和严重残疾（,mRS,3,）。,研究,结果,降压组,对照组,比值比（,95%CI,）,P,主要终点（,14d,或出院时的死亡或严重残疾）,683,681,1.00,（,95%CI,0.88-1.14,）,0.98,次要终点（,3,个月时的死亡或严重残疾）,500,502,0.99,（,95%CI,0.86-1.15,）,0.93,研究,结论,降压未减少急性缺血性卒中,14d,或,3,个月时患者的死亡或严重残疾率。,He,J,et al.,JAMA.2014,Feb 5;311(5):479-89.,CATIS-2,2017.5-2019.6,研究题目,China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke 2,研究目 的,评价急性缺血性脑卒中早期降压与延迟降压相比是否降低死亡和严重残疾。,研究设 计,多中心、随机、对照；全国,100,家分中心；,4776,例受试者,目标人群,CATIS-2,研究分中心招募函,.,年龄,22,岁；经,CT,或,MRI,确诊的急性缺血性脑卒中；发病,24-48,小时之间；收缩压在,140-220mmHg,之间，且舒张压在,80-120mmHg,之间,研究干预,早期降压组与延迟降压组；,3,个月死亡和严重残疾（改良,Rankin,量表评分,3,）的复合结局；基线、出院和随机化后第,3,个月；研究药物,由 项目,组为受试者免费提供,IST 3,亚组,分析,2015,Stroke,题 目,Effects of Blood Pressure and Blood,PressureLowering Treatment,During the First 24 Hours Among,Patients in,the Third International Stroke Trial of,Thrombolytic Treatment,for Acute Ischemic Stroke,目 的,探索研究血压,和早期降压,对急性,缺血性卒中患者的临床效果,方 法,发病,6,小时内急性缺血性卒中患者,3,035,例,，,随机,接受,0.9,mg/kg rt-PA,或开放对照，测量随机化后、治疗开始时、开始后,30,分钟、,1,小时及,24,小时血压，并记录首个,24,小时,内降压治疗的,情况,。,分析血压水平及降压治疗,与 早期,不良事件，早期死亡及,6,个月转归的相关性。,Berge,E,et al.,Stroke.2015,Dec;46(12):3362-9.,结 果,1,结,论,1,拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基线,收缩压升高,、首个,24,小时血压变异性大与不良转归,相关,。,IST 3,亚组,分析,2015,Stroke,Berge,E,et al.,Stroke.2015,Dec;46(12):3362-9.,IST 3,亚组,分析,2015,Stroke,结 果,2,结,论,2,首,个,24,小时内行降压治疗，血压降幅大与改善预后有关。,Berge,E,et al.,Stroke.2015,Dec;46(12):3362-9.,ENCHANTED,Ongoing,研究题目,The ENhanced Control of Hypertension And Thrombolysis strokE stuDy,目 的,探讨适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的两个重要问题：静脉溶栓,rt-PA,低剂量,(0.6 mg/kg),是否非劣效于标准剂量,(0.9 mg/kg),且出血风险降低？强化降压,(,收缩压目标值,130-140mmHg),是否优于指南降压,(,收缩压目标值,180mmHg),且出血风险降低？,方 法,独立的,2,2,析因设计的随机,对照试验,（如下）,结 果,该研究发起于,2012,年,2,月，溶栓组,2015,年,8,月达到需要样本例数,3,300,例,，,2016,年,5,月发表结果主要终点未达到非劣效。,降压,组预计,2017,年底达到需要样本例数,2,300,例,，,结果,将于,2018,年中旬发布。此研究将提供溶栓患者血压管理的,确凿,证据。,http:/www.enchanted.org.au,Huang,Y.Anderson CS;ENCHANTED,investigators.Int,J,Stroke.2015 Jul;10(5):778-88.,2013AHA/ASA,指南,：,急性,缺血性卒中患者早期,管理,除了血压升高外，其他方面都适合静脉,rtPA,溶栓的患者，可以谨慎地降压，在,溶栓治疗开始前使收缩压,185mmHg,、舒张压,120mmHg,才使用降压药,（,I,类；,C,级证据,),（修订）,。,Stroke 2013 Mar;44(3):870-947.,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2014,准备溶栓者，血压应控制在,SBP180 mmHg,、,DBP100 mmHg,。,缺血性脑卒中后,24 h,内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，,收缩压,200 mmHg,或舒张压,110 mmHg,，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察,血压 变化。,卒中后若病情稳定，血压持续,140mmHg/90mmHg,，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。,中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.,大面积,脑梗死治疗,指南,2015,美国,神经重症监护学会、德国神经重症监护和急诊医学,学会,Neurocrit Care.2015 22:146-164,DESTINY study(2007),颅骨切除减压术前对高血压患者的管控目标,180/100-105mmHg,，无高血压的患者,160-180/90-100mmHg,；术后,8,小时内,SBP140160mmHg,DESTINY study(2007),HAMLET study(2007),Zhao J et al(2012),所有患者采取,SBP,220mmHg,，,DBP120mmHg,的血压管控目标,证据背景,四,项研究患者均获益,大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识,2017,中华,医学会神经病学分会神经重症协作,组、中国,医师协会神经内科医师分会神经重症专委会,中华,医学杂志,.,2017,97(9):645-652,血压管控推荐意见,对,LHI,患者需进行血压管控，管控目标,应顾及颅脑外科手术,；部分颅骨切除减压,术前,，管控目标,180/100mmHg,；,术后,8,小时内，管控目标为,SBP140160mmHg,（专家共识，,A,级推荐）。,降血压药物可选择静脉输注,受体阻滞剂（拉贝洛尔）或,受体阻滞（乌拉地尔）,，必要时选择血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平）（专家共识，,A,级推荐）。,用药期间，常规采用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每,15,分钟测量一次，警惕低血压的发生（专家共识，,A,级推荐）。,一旦出现低血压