肝门胆管癌病人的围手术期护理.2ppt(精品)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝门部胆管癌病人的围手术期护理,杨薇华,概念,肝门部胆管癌,(,hilar,cholangiocarcinoma,，,HCCA,）,是指累及胆囊管开口及以上的上,1,3,的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的癌,，,是肝外胆管癌的主要类型，以迅速进行性加重的梗阻性黄疸及肝脏肿大为主要临床表现,。,病因,：,尚不明确，但大量研究表明与胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病、胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关，还与乙肝、丙肝等有关。,病理分型,：,乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌,临床特征,：,HCCA,起病隐匿，缺乏典型的临床症状。临床上常以,无痛性黄疸,作为,HCCA,的首选症状，以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间，但实际上在黄疸出现之前，患者常有一段时间非特异性的上消化道症状而被误诊为“慢性胃炎”、“慢性胆囊炎”及“黄疸型,肝炎,”等,.,临床表现,1,黄疸：,大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄，大便颜色呈灰白或白陶土色。,2,腹痛,:,表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。,3,胆囊改变：,肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，,Murphy,征可呈阴性，当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。,4,肝大：部分病人可出现肝大，质硬，有触痛或叩痛，晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。,5.,皮肤瘙痒,:,可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。,辅助检查,1,实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。,2.B,超是诊断肝门部胆管癌的首选方法,3.CT,扫描的图像比较清晰，增强扫描可使组织结构更为清楚。,4.,磁共振成像,(MRI),及磁共振胆胰管成像,(MRCP),MRI,能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，结合,CT,能明显提高肝门部胆管癌确诊率，并能在不同方位显示血管受累情况。,5.,经皮经肝穿刺胆道造影或引流,(PTCD),、内镜鼻胆管造影或引流,(ENBD),病例,患者 张依云 女,62,岁 反复右上腹胀痛，皮肤眼白发黄,3,天，门诊拟“胆管结石、胆囊结石”收住入院。入院时,T:36.3/,度，,P,：,62,次,/,分,R,：,18,次分,BP,：,136/80mmh,。查体：神志清，皮肤黏膜黄染，腹软，墨菲氏征阴性，无压痛及反跳痛。,2011,年,10,月,5,日我院,MRCP,示：胆道高位梗阻伴肝门部软组织影灶，考虑肝门胆管癌可能。,入院后完善各项相关检查，予护肝，营养等对症治疗，于,2011,年,10,月,17,日在全麻下行“肝门部胆管癌切除术”，术后诊断为：肝门部胆管癌，术后转入重症监护，于,10,月,18,日转回我科，带回腹腔引流管,2,根吸出血性液体共约,30ml,T,管引流出褐色胆汁，胃管吸出黄绿色液体约,15ml,颈穿留置一条，,PCA,止痛泵,2ml/h,注入，留置导尿通畅，尿色清，医嘱予一级护理，禁食，吸氧，心电监护血氧饱和度监测，测血糖,Q8h,抗炎、补液、护胃、护肝、营养、雾化吸入等治疗。,10,月,18,日,17:00 BP92/50mhg,血压偏低，予暂时夹闭止痛泵，测中心静脉压,Q4h,羟乙基淀粉酶,500ml,ivgtt,st!CVP,波动在,5.5-14cmH2O,血压波动在收缩压,92-131mmgh,舒张压,51-63mmgh,。,10,月,19,日，予停留置导尿，停止痛泵,10,月,20,日，予停心电监护，停测,CVP,，改测血压脉搏,Bid,10,月,21,日，改二级护理，停胃管,10,月,22,日，改流质，停测血糖，肛门已排气，有气喘现象，胸部,B,超示：双侧胸腔积液，行胸腔穿刺术，引流出血性液体约,580ml,，于,23,日拔除胸管。,24,日右侧胸腔穿刺，引流出血性液体约,300ml,，胸闷缓解,现患者精神好转，情绪稳定，,ADL,评定,3,级，生命体征平稳，呼吸,19,次,/,分，,T,管引流出黄色胆汁，腹腔引流管引流出血性液体，留置导尿通畅，尿色略深。,术前主要护理诊断,疼痛：与胆汁刺激，炎症有关。,焦虑,：,与环境不适应、诊断未明、预后不清、经济困难有关,。,营养失调,：低于机体需要量；与癌肿引起体质消耗、胃肠功能紊乱等有关,有皮肤完整性受损的危险,：与胆色素沉着刺激皮肤、凝血机制障碍有关。,知识缺乏,：缺乏对经皮肝穿刺胆管造影（,PTC,）等检查知识及对手术疾病的相关知识。,自我形象紊乱：与黄疸影响患者外表及自信心有关,术前护理,心理护理,：观察了解病人及家属对手术的心理反应，根据具体情况给予详细解释，说明手术的重要性及必要性，以消除患者的思想顾虑，使其配合手术治疗,改善营养,：应注意进食低脂、高糖、高蛋白维生素的饮食，可适当从静脉补给新鲜血和白蛋白、氨基酸等，保持正氨平衡。必要时行深静脉高营养疗法,黄疸的护理,：黄疸是由于胆汁排泄不畅或并发感染所致，患者均有不同程度的黄疽。严重黄疽会引起全身瘙痒，病人常用力搔抓，易造成皮肤损伤，特别是腹部皮肤损伤，会影响手术切口。我们应给他们剪短指甲，做好解释工作。根据季节不同每日用温清水擦浴，减轻皮肤瘙痒。,纠正凝血障碍,：,肝门部胆管癌因胆道梗阻致肝功能受损较常见，常伴有凝血机能障碍。术前要反复检查凝血酶原时间。在入院后术前静脉注射维生紊,k1,，每日,l,次以改善凝血机制。,肠道准备,：,术前常规灌肠，应用抗生紊做肠道准备。术前,1,日改流质饮食，术前晚灌肠，手术日晨置胃管、导尿管,术后主要护理诊断,1,清理呼吸道无效,：与术后易形成胸腔积液引起胸闷、气促有关,2,合作性问题,休克,:,与胆道化脓性感染，补液量不足有关,3,合作性问题,水、电解质失衡,：与肝肾功能损害、手术创伤有关,4,疼痛,：与手术创伤有关。,5,体温过高,：与手术吸收热有关,6,自理缺陷,：与腹水、体质虚弱、疼痛、各种引流管的放置有关,7,营养失调，低于机体需要量,：与术后禁食、发热、食欲不振、疾病消耗、手术创伤等有关,术后护理,呼吸道管理,：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；给予雾化吸入，定时翻身、拍背，鼓励病人深呼吸，进行有效排痰，出现胸腔积液者行胸腔穿刺引流,生命体征监测,：持续监测血压、脉搏、呼吸、心率、体温及尿量，若出现血压下降、脉细速、面色苍白等现象，应根据医嘱监测,CVP,，加快输液速度，补足液体,重要脏器功能监测,:,术后定期监测肝肾功能、血小板、凝血酶原时间、电解质、血气等。,营养支持,：患者术后短期内不能正常进食，术后给予,TPN,，做好深静脉输液管道的护理，严格无菌操作，防止感染。,血糖监测,：因手术创伤较大，病人处于应激状态，肝功能损坏又导致搪代谢紊乱，术后易发生高血糖。,用药管理,：除高热常规护理外，遵医嘱合理及时应用抗生素，注意无菌操作。,疼痛护理,：观察患者疼痛部位、性质、程度，如有无压痛反跳痛等腹膜刺激征，结合生命体征，及时发现术后并发症并报告医生，及时处理，同时协助其做好生活护理，减轻患者不适。,术后并发症,胸腔积液,腹腔出血,胆道出血,腹腔感染,胆漏,肝功能衰竭等,胸腔积液,肝门部胆管癌附加肝切除常见的并发症，术后血压稳定后给予半坐卧位；指导深呼吸、有效咳痰及雾化吸入等；密切注意有无气促、胸闷等状况，如胸腔积液量多应行胸腔穿刺，观察引流液的量、色、性状,腹腔出血,术后,24 h,内出血可能为术中结扎不牢所致的吻合口出血；术后,3,10 d,出血可能是由于术前黄疸较深、凝血机制障碍、创面广泛渗血或胰瘘、胆瘘等消化液腐蚀创面而致血管糜烂出血。因此，术后应严密监测生命体征变化，观察引流液的量、性质、颜色并记录，发现异常及时报告医生处理。,应激性溃疡出血,由于手术创伤、失血、全麻作用使机体处于应激状态，加上胆盐破坏胃黏膜屏障，胃黏膜屏障防御能力降低，发生胃黏膜糜烂、溃疡及出血。护理上监测血压、脉搏、胃内容物的颜色、性质和量以及血色素的变化，密切观察出血量，一般,24 h,内可引出,150,380 ml,淡红色或草绿色胃液，一旦发现为新鲜血性液体量不断增多，应考虑为活动性出血，及时通知医生处理。,胆道出血或胆肠吻合口出血,如胆道支架管引出血性胆汁，表明则有胆道出血或胆肠吻合口出血可能，可先采用生长抑素、止血药、输血等治疗，如不能控制，则应该果断剖腹探查止血。,腹腔感染,：如果患者出现高热不退，腹痛、腹肌紧张，腹腔引流管引流液混浊或呈脓性，同时出现全身中毒症状，或伴有呃逆，应怀疑有腹腔感染的可能。应行,B,超检查及时作出诊断。,胆漏,：,常见的原因为肝断面胆管漏、胆肠吻合口漏等。一般腹腔引流液根据手术的不同而引流出淡红色或淡黄色渗液，如出现,棕黄色或黄绿色的胆汁样液体,，应考虑发生胆漏，及时报告医生处理，治疗胆漏的最好方法为超声引导下穿刺引流，只要近端胆管无梗阻，胆汁引流通畅，绝大多数胆漏经引流后均能愈合。,肝功能衰竭,肝门部胆管癌患者因术前黄疸造成不同程度的肝功能损害、低蛋白血症等，因此，注意观察患者意识状态，慎用有损肝功能的药物,(,如,巴比妥类,),，积极保肝治疗，并给予富含支链氨基酸及脂肪乳的营养支持。,如出现意识障碍，应考虑的肝性脑病可能，急查血氨明确诊断。如出现肝昏迷，除加强护肝,(,加用精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等,),、口服肠道抗生素、谷氨酸钠以及生理盐水,100 ml,加入杜密克,30 ml,灌肠外，对于躁动的患者给予上床栏、约束四肢，专人床边看护。,1,、妥善固定引流管。,2,、保持引流管的通畅。,3,、观察引流的情况：定期观察并记录引流的量、颜色及性质。,4,、定期更换引流袋，并严格执行无菌操作。,5,、保持切口皮肤干燥，每日清洁、消毒切口周围皮肤。,6,、取合适体位，以利于引流,7,应向患者及家属说明各种管道的作用及重要性,。,今天主要讲讲,T,管,的护理,引流管的护理,T,管的护理,T,管，全长约,40cm,，有双臂伸出，形似,T,字。,凡施行总胆管切开取石或探查时，在胆总管切开处放一根,T,管引流，其目的是支撑胆道，引流胆汁及残余泥沙样结石，以减轻胆道因手术创伤而造成的水肿、炎症，并防止胆汁外流。,1,、,T,管固定要牢固，万一脱出非要再次手术不可，更因胆汁渗入腹腔，形成胆汁性腹膜炎，给病人带来痛苦和危害。,2,、每天观察并胆汁的量、色、性状，正常人每天胆汁分泌量为,800-1200ml,。一般恢复顺利的病人胆汁量由少到多，再逐渐减少，胆汁的颜色由术后,1-2,天时的淡黄色逐渐变深，由混浊渐变澄清透明，呈金黄色。,3,、术后,3-4,天病人可坐起或逐渐下床活动，平卧时引流管位置不可高于腋中线，站立时应低于腹部切口，以免胆汁逆流感染。,4,、从术后,7-8,天起，可把引流管逐日抬高一些，以减少胆汁出量。几天后，如无不适，可在饭前夹管,2-3,小时，并逐日延长夹管时间，直到术后第,10-12,天完全夹管为止。,5,、术后,10-12,天，总胆管下端渐恢复通畅，可做拔管准备。总胆管通畅的依据是：,(1),胆汁量逐渐减少。,(2),夹管后病人无腹胀、黄疸和发热现象。,(3),总胆管,x,线造影显示通畅。,6,、拔管后可能会从,T,管窦道内流出一些胆汁，可用腹带加压包扎,1-2,天，也可用凡士林纱布填塞引流口，及时更换敷料，保持伤口周围皮肤清洁、干燥，由于胆道远端通畅，胆汁不会再从伤口向外流，数天就可闭合。,出院指导,患者在出院时带,T,管或其他胆汁引流管出院，为减少胆管炎发生，应向患者及家属讲明：,(1),注意保持引流管口敷料清洁干燥，如敷料受污染时及时到附近医院更换。,(2),如出现腹痛、寒战、高热、黄疸时即刻到医院就诊，定期复查。,(4),妥善固定，防止管道脱落。,(5),注