资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,啦啦啦啦,患者，刘,xx,，男，,60,岁，因“突发头晕,10,余小时，加重伴恶心呕吐,6,小时”于,2019,年,06,月,2,日,21,时,12,分入我院神经内科治疗，在院内反复发作头晕、心慌、出汗、濒死感，心率（,20-35,）次,/,分，每次持续（,20-30,）秒，后可自行缓解。于,2019,年,07,月,02,日,16,时,34,分转入我科继续治疗。测生命体征为：,T 37.1,、,P 60,次,/,分、,R 19,次,/,分、,BP 143/90mmHg,三防评分为,21/4/1,专科情况：神清，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径,3.0mm,，光反射灵敏，无心前区不适，无头晕头痛，无恶心呕吐，口唇无发绀，双下肢无水肿。,啦啦啦啦,既往史：既往否认有高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核病史。否认药物食物过敏史。,个人史：嗜烟史：,40,支,/,天*,30,年，饮酒史：,400g/,天*,30,年。,辅助检查：,1,：头颅,CT,（,2019-06-29,本院）示左侧基底节区脑出血，并破入脑室。,2,：心电图（,2019-06-29,本院）示窦性心律。,3:24h,动态心电图（,2019-07-01,本院）示窦性静止（最长间期,4632ms,）,4,：胸部,CT,（,2019-07-03,本院）示右下肺炎症。,5,：彩超（,2019-07-03,本院）示心肌顺应性下降，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，右肾积水，左肾结石，前列腺钙化灶。,6,：头颅及胸部,CT,（,2019-07-10,本院）示左侧颞叶脑出血（吸收期），脑萎缩，心脏起搏器植入术后，右下肺炎症（较前吸收），心包少量积液。,啦啦啦啦,入院诊断,1,、脑出血,2,、继发性癫痫？,3,、应激性溃疡？,转入诊断 病态窦房结综合征,治疗措施：遵医嘱予心电监测（,07-05,停），指脉氧监测（,07-05,停），一级护理，普食，测血压、脉搏,q6h,，绝对卧床休息。患者于,2019,年,07,月,03,日,10,点,25,分在局麻下行埋藏式起搏器植入术，于,11,点,43,分术毕回房，医嘱予抗感染治疗。于,2019,年,07,月,05,日医嘱予卡马西平片,0.1g tid,口服，于,07,月,06,日予艾司唑仑片,1mg,bid,口服，于,07,月,09,日改测血压、脉搏,q8h,。患者于,2019,年,07,月,13,日出院。,添加标题目录,护理诊断,07,月,07,日,P1.,有猝死的危险：与病态窦房结综合征，窦性静止有关,P2.,有脑疝的危险：与脑出血有关,P3.,有外伤的危险,P4.,预感性悲哀：与突发疾病及预后有关,P5.,知识缺乏,P6.,舒适的改变：与卧位，术后切口疼痛有关,P7.,睡眠形态紊乱：与放置仪器及心理紧张有关,07,月,11,日,P8.,有便秘的危险,P9.,有下肢静脉血栓形成的危险：与卧床有关,P10.,潜在并发症,:,心衰,P11.,潜在并发症：电极移位或脱落,P12.,潜在并发症：切口感染,P1.,有猝死的危险：与病态窦房结综合征，窦性静止有关,护理目标：患者住院期间无猝死发生。,护理措施：,1.,遵医嘱心电监测，每半小时巡视病房一次，严密监测患者生命体征，并定时准确记录。如有异常，立即通知医生，协助处理。,2.,严格控制输液速度，告知患者及家属滴速改变的原因，如升高输液架等。,3.,遵医嘱于抗感染，抗惊厥，镇静治疗，观察药物疗效及不良反应。,4.,保持病房环境安静，控制家属探视，告知患者及家属其重要性，取得理解和配合。,5.,心理护理，缓解患者紧张情绪,6.,保持大便通畅，告知患者切忌屏气用力排便。,评价：,07,月,07,日 患者在院期间无猝死发生。,添加标题目录,护理目标：患者住院期间未发生脑疝,护理措施：,1.,密切观察患者病情变化，监测神志，瞳孔，生命体征，有无头痛，恶心呕吐。如有异常，及时通知医生。,2.,与患者舒适正确的体位，床头可抬高,15-30,，不可坐起。指导床上大小便。,3.,保持病室环境安静，保持患者情绪稳定，避免一切刺激，树立战胜疾病的信心。,4.,进行心理疏导，讲解脑出血的相关知识，让病人了解病因，不能坐起不要用力屏气，配合治疗和护理。,评价：,07,月,07,日 患者住院期间未发生脑疝。,P2.,有脑疝的危险：与脑出血有关,1,2,3,4,P3.,有外伤的危险,护理目标：患者住院期间无外伤发生,护理措施：,1.,评估患者三防评分，如有病情变化，随时评估。,2.,指导患者及家属注意安全，预防坠床，指导床栏的使用。,3.,满足患者基本生活需求，热水杯及水瓶不可放在床头，不可使用热水袋，防止烫伤。,4.,每日整理床单元，保持床单元及病室整洁舒适。,5.,观察患者病情，如出现意识丧失，抽搐，立即通知医生并协助处理。,评价：,07,月,07,日 患者住院期间未发生外伤。,添加标题目录,铁板烧,大雄,老鼠,P4.,预感性悲哀：与突发疾病及预后有关,护理目标：患者以积极乐观的态度面对疾病,护理措施：,1,.,向患者及家属讲解疾病发生的原因，治疗要点及预后，取得患者配合,2.,予心理护理，做好护患沟通，树立,信心,。,3.,指导患者家属以乐观积极的态度与患者沟通,，表达对,患者的关心和爱护。,4.,向患者介绍成功的病例，增强其战胜疾病的信心。,5.,对待患者时应态度仔细认真，与患者建立良好的护患关系，增加患者对治疗的信任,。,评价：,07,月,07,日 患者能够积极的面对疾病。,P5.,知识缺乏,护理目标：患者及家属了解疾病的相关知识。,护理措施：,1.,向患者及家属讲解疾病的发生原因，治疗要点及配合。,2.,向患者及家属讲解埋藏式起搏器的相关知识及注意事项。,3.,向患者讲解卧床休息的重要性，已取得患者的配合。,4.,向患者及家属讲解饮食的注意要点。,5.,向患者及家属讲解心电监测使用的注意事项，及药物的作用,。,评价：,07,月,07,日 患者及家属了解疾病和起搏器的相关知识,P6.,舒适的改变：与卧位，术后切口疼痛有关,护理目标：患者感到舒适,护理措施,：,1.,给病人提供安静舒适的环境，,讲解卧位的重要性，取得患者理解和配合。,2.,分散患者注意力，缓解患者紧张不安的情绪。,3.,保持床单元的清洁干燥，增加舒适度,。,4.,保持仪器线路整齐，告知患者心电监护使用的目的及注意事项，取得患者配合。,5.,注意患者保暖，及时更换患者潮湿的衣服，做好二便护理，保持皮肤干燥。,6.,保持病室安静，避免过多人员探视。,评价：,07,月,07,日 患者自感舒适度增加,P7.,睡眠形态紊乱：与放置仪器及心理紧张有关,护理目标：患者能安静入睡并保持睡眠,护理措施：,1.,提供安静舒适的环境，保持床单元的清洁干燥,。,2.,将心电监测的各项报警音量调到最低，并将各线路及各管道妥善固定放置,。,3.,日夜间各项护理操作集中进行，减少不必要的打扰刺激，做到四轻即说话轻、走路轻、关门轻、操作轻。,4.,指导患者家属在临睡前避免给予刺激性饮食如饮用咖啡。,5.,与患者心理护理，缓解紧张焦虑的情绪。,6.,遵医嘱与镇静药物口服，指导正确用药。,7.,晚上睡觉开地灯，避免灯光刺激。,评价：,07,月,07,日 患者睡眠质量得到满足,P8.,有便秘的危险,护理目标：患者 能规律排便。,护理措施：,1.,增加患者食物中的纤维素含量：介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向患者说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。,2.,鼓励患者多饮水。,3.,指导患者床上排便，排便时不可用力。向患者及家属解释病情及需要在床上排便的原因，必要时给予屏风遮挡，注意维护患者隐私。,4.,指导患者每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。,5.,向患者及家属解释预防和处理便秘的必要措施，并强调预防的有效性和重要性。鼓励患者养成定时排便的习惯。,评价：,07,月,11,日 患者每,1-2,天排便一次,P9.,有下肢静脉血栓形成的危险：与卧床有关,护理目标,:,患者无下肢静脉血栓形成。,护理措施：,1.,观察患者下肢皮肤温度色泽，有无胀痛。,2.,指导患者定时更换体位，指导患者及家属做踝泵运动，嘱家属经常按摩双下肢。,3.,指导患者进食清淡易消化饮食，避免油炸、油腻等高脂肪食物。,评价：,07,月,11,日 患者无下肢静脉血栓形成,P10.,潜在并发症,:,心衰,护理目标,:,患者无心力衰竭发生。,护理措施：,1.,严密观察病人的病情变化，每,30,分钟巡视病房一次，准确记录患者的生命体征。,2.,指导患者卧床休息，翻身活动时动作轻柔迟缓，避免增加心脏负荷。,3.,严格控制患者输液速度，避免快速静滴药物增加心脏负荷。,4.,指导患者注意保暖，预防感染发生。,评价：,07,月,11,日 患者无心衰发生,护理目标：患者未发生电极移位或脱落,护理措施：,1.,术后,3,天平卧或略左侧卧位，术侧肩关节制动,3,天。,2.,指导患者翻身时动作轻柔。,3.,予清淡饮食，保持大便通畅，排便时勿用力。,4.,预防感冒，防治剧烈咳嗽使电极移位,。,评价：,07,月,11,日 患者未发生电极移位或脱落,P11.,潜在并发症：电极移位或脱落,P12.,潜在并发症：切口感染,护理目标：患者未发生感染,护理措施：,1.,保持切口敷料清洁干燥，定时更换，严格无菌操作。,2.,嘱患者保持切口处局部皮肤清洁干燥，勤更换衣物，避免汗湿。,3.,遵医嘱使用抗生素预防感染。,4.,监测体温变化，发现切口局部发痒、红、痛现象，及时对症处理。,评价：,07,月,11,日 患者已拆线，切口愈合良好，无感染,出院指导,1.,告知患者起搏器的设置频率及使用年限，外出时携带起搏器卡，便于出现意外时为就诊提供信息。告知患者避免靠近磁场和高压电的场所，移动电话放置远离起搏器至少,22cm,，拨打接听对话应用对侧，装有起搏器的一侧上肢活动幅度不宜过大。,2.,指导患者自我监测病情，每天自测脉搏,2,次，出现脉搏低于设置频率,5,次,/,分以上或节律改变，应及时就医。,3.,遵医嘱按时准确服药，不可随意增减剂量，如有不适，及时就诊。,4.,指导患者调整改变不良生活方式，戒烟限酒，饮食清淡易消化，保持大便通畅，防止便秘，排便不可用力，回家仍需卧床休息。,5.,避免情绪激动，保持心情舒畅。,6.,定期复诊
展开阅读全文