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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,从,TDM,看临床药师在抗菌药物合理应用中的作用,内容提要,1,2,临床药师在抗感染药物,TDM,中的作用,搞感染药物,TDM,相关背景,相关,背景,-,TDM,的定义,什么是,TDM,？,治疗药物监测（,therapeutic drug monitoring,）,在药物治疗的过程中，通过,现代化的分析技术,，,测定,人体内血药或体液中,药物浓度,，并根据该浓度结果，探讨药物在该患者的体内,过程,，以,药动学和药效学基础理论为指导,，,对给药方案进行调整，使,给药方案,个体化,，,从而,达到,满意的疗效并避免,发生毒,副反应。,相关背景,-,抗感染药物,TDM,的发展,1980,年,相关,背景,-,抗感染药物,TDM,的发展,类别,药物,解热镇痛药,对乙酰胺基酚、阿司匹林,支气管扩张剂,茶碱,抗癫痫药,卡马西平、苯巴比妥、苯妥因、丙戊酸,抗生素类,丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、万古霉素,抗精神病药,阿米替林、去甲替林、丙米嗪、氯氮平、锂盐,治疗心脏病的药物,利多卡因、普奈洛尔、奎尼丁、地高辛、洋地黄毒苷、胺碘酮,抗肿瘤药,氨甲蝶呤,免疫抑制剂,环孢素,A,-,李焕德,.,临床药学,.,人卫出版社,传统要求进行,TDM,的临床常用药物,相关背景,-,抗感染药物,TDM,的发展,相关,背景,-,抗感染药物,TDM,的发展,糖肽类,氨基,苷类,抗病,毒类,氟喹,诺酮,抗结,核类,内酰胺类,抗真,菌类,相关,背景,-,抗感染药物,TDM,与优化给药,抗感染药物,TDM,的目的,安全性,有效性,相关,背景,-,抗感染药物,TDM,与优化给药,伏立康唑的,TDM,纳入,2002,年以来,的所有伏立康唑暴露与疗效及不良反应,之间的研究，其中，,18,个为治疗性用药，,11,个为预防性用药,相关,背景,-,抗感染药物,TDM,与优化给药,Treatment,of,IFI,or,fungal,infection(N=18),Prophylaxis,of,IFI,or,fungal,infection(N=11),绝大多数研究（,尤其是,2010,年之后的研究,）均证实了伏立康唑谷浓度与疗效,/,不良反应之间具有相关性,相关,背景,-,抗感染药物,TDM,与优化给药,相关背景,-,抗感染药物,TDM,与优化给药,2014,年共识推荐内容,证据等级,1.,对于血液系统疾病的患者，使用伏立康唑进行治疗或预防侵袭性真菌感染时，应对其进行,TDM,B,类,2.,谷浓度应,1,2g/ml,，以提高临床疗效,D,类,3.,谷浓度,5,6g/ml,时，会导致中枢不良反应的发生，包括视觉障碍、幻觉及脑病,C,类,4.,过高的谷浓度还可导致肝功能的受损,D,类,5.,由于伏立康唑表现出非线性药代动力学特征，因此，当进行剂量调整时，应及时进行,TDM,以对调整方案进行再评估,B,类,6.,由于药代动力学的不可预见性，,儿童患者接受伏立康唑治疗时也应接受,TDM,相关,背景,-,抗感染药物,TDM,与优化给药,将,TDM,与,PK/PD,参数的达标联系在一起,万古霉素的,TDM,相关背景,-,抗感染药物,TDM,与优化给药,内酰胺类：,-,与糖肽类、氨基糖类等药物相比，安全性较高,-,其,TDM,的目的更趋向于提高,有效性,-,但也有患者（如,肾衰患者,）使用该类药物后,出现,严重不良反应,（如中枢抑制或兴奋等）,-,某些,特殊,人群中的,PK,变异性极大（,ICU,、血,透,血,滤、,肥胖、脓毒血症等）,可直接影响,PK/PD,相关,背景,-,抗感染药物,TDM,与优化给药,-Critical,Care 2011,15:R206,相关,背景,-,抗感染药物,TDM,与优化给药,-Critical,Care 2011,15:R206,利用,TDM,制定,/,评估基于,PK/PD,参数的给药方案是目前抗感染药物尤其是,内酰胺类药物,TDM,的一个重要目的！,相关背景,-,抗感染药物,TDM,与优化给药,利用,TDM,，可有效提高哌拉西林和美罗培南达到目标,PK/PD,的比例,相关背景,-,抗感染药物,TDM,与优化给药,9,个国家的,ICU,哌拉西林,美罗培南,头孢他啶,相关背景,-,抗感染药物,TDM,与优化给药,相关背景,什么是,TDM,？,治疗药物监测（,therapeutic drug monitoring,）,在药物治疗的过程中，通过现代化的分析技术，测定人体内血药或体液中,药物浓度,，并根据该浓度结果，探讨药物在该患者的体内,过程,，以,药动学和药效学基础理论为指导,，,对给药方案进行调整，使,给药方案,个体化,，,从而,达到,满意的疗效并避免,发生毒,副反应。,浓度低,增量？,浓度高,减量？,TDM,简单的剂量加减法？,临床药师在抗感染药物,TDM,中的,作用,患者，男,，,83,岁,，,体重约,65kg,主要临床诊断：,1,、,型,呼吸衰竭,2,、重,症,肺炎,3,、低钾血症,体温：波动于,38.7,39.6,血常规：,WBC11.3210,9,/L,，,NT 89.2,%,血浆,PCT,：,1.92ng/mL,Scr:,105.6,mol/L,Ccr:43.07,mol/L,临床抗感染方案：,美罗培南注射剂,0.5g,q8h,ivgtt,病例,1,使用该方案,48h,后,体温：波动,于,38.2,39.4,血常规：,WBC,14.5610,9,/L,，,NT 91.2,%,血浆,PCT,：,2.31ng/mL,临床药师在抗感染药物,TDM,中的作用,美罗培南给药方案是否合适？,患者的,Ccr:43.07,mol/L,按说明书该患者的最大剂量：,2.0g,q12h,最小,剂量：,0.5g,q12h,临床药师在抗感染药物,TDM,中的作用,测定美罗培南血药谷、峰浓度：,Cmin=,0.40,g/ml,Cmax=20.14ug/ml,高,or,低？,美罗培南的疗效指标：,%,f,TMIC,30min,静滴：,3h,静滴：,临床药师在抗感染药物,TDM,中的作用,简单数学模拟法计算美罗培南的,T,MIC,n:Cmax,到达,MIC,所需半衰期的倍数的,整数,t,max,:,达峰时间，也等于静滴时间,t,1/2,:,可根据谷、峰浓度计算（估算）,校准公式：,T,MIC,校准,1.116,T,MIC,12.28,-,徐兵，李昕*等，基于,T,MIC,的美罗培南的给药方案的建立,.,中国医院药,学,杂志,2014,34(1),69,只需测定美罗培南的谷、峰浓度，就可以估算出,TMIC,测定美罗培南血药谷、峰浓度：,Cmin=,0.40,g/ml,Cmax=20.14ug/ml,%TMIC was found through logistic regression analysis to be an independent factor for influencing clinical,success.,The cut-off value of%TMIC was,76,%,.,-.,中国医院药,学,杂志,2014,34(1),69,临床药师在抗感染药物,TDM,中的作用,调整给药方案：美罗培南注射剂,1.5g,ivgtt,q8h,调整方案,调整方案,WBC,（,10,9,/L),NT,临床药师在抗感染药物,TDM,中的作用,TDM,后给药方案调整情况,调整,（,28.32%,）,调整给药方案的具体情况,日剂量下调：,（,60.94%,）,日剂量上调,（,39.06%,）,无需调整：,（,71.68%,）,我院重,症,感染（脓毒血症）患者,、,ICU,人群、肾衰,或接受,肾脏替代疗法的患者、联合治疗方案中用于耐药细菌,感染的患者，在使用美罗培南时均要求进行,TDM,，以确定最佳给药方案,临床药师在抗感染药物,TDM,中的作用,我院常规开展,TDM,的抗感染药物品种,编号,药物,主要针对人群,1,万古霉素,使用了该药物的患者,2,替考拉宁,使用了该药物的患者,3,伏立康唑,使用了该药物的患者,4,美罗培南,重症感染患者、,ICU,人群、肾衰或接受接受肾脏替代疗法的患者、联合治疗方案中用于耐药细菌感染的人群等,5,头孢吡肟,6,哌拉西林,/,他唑巴坦,7,头孢哌酮,/,舒巴坦,8,头孢他啶,老年患者、尤其是肾功能不全或接受肾脏替代疗法的患者,9,头孢曲松,肝及肾功能不全、肾衰或接受肾脏替代疗法的患者,临床药师在抗感染药物,TDM,中的作用,患者，女，,88,岁，因肺部感染先后使用头孢吡肟、头孢他啶抗感染,药物名称,用法用量,用药时间,头孢吡肟,1.5g,q12h,2.22,-3.4,头孢他啶,1.5g,q12h,3.5,-3.7,头孢他啶,0.5g,q12h,3.8,-3.9,日期,Scr,（umol/L),2.22,83.70,3.7,338,3.9,580,3.9(转呼吸ICU，血滤）,593,3.10,389,患者于,3.9,日出现中枢症状,3.9,日停药，下午,14,：,00,行血滤，于血滤前及血滤结束后,8h,抽血测定药物浓度,血滤前浓度,180,g/ml,血滤结束后,8h,浓度,45.6,g/ml,病例,2,：,CLSI,中头孢他啶对常见细菌的敏感性折点,细菌,敏感（,g/ml,）,中介（,g/ml,）,耐药（,g/ml,）,肠杆科,4,8,16,铜绿假单胞菌,8,16,32,不动杆菌,8,16,32,洋葱伯克霍尔德菌,8,16,32,其它非肠杆科细菌,8,16,32,流感、非流感嗜血杆菌,2,蛋白结合率约为,20%,，谷浓度维持在,10,g/ml,左右，,f,T,MIC,约为,100%,患者停用头孢他啶后血药浓度的变化情况,浓度（,g/ml,）,180.0,45.28,26.64,23.36,4.61,如果该患者在使用这类药物的最初就及时进行了,TDM,，可能就没有后面的故事了！,病例,3,MDS,患者，男，,77,岁，,67kg,，,G,试验、,GM,试验阳性，肺部,CT,提示可能有真菌感染。患者肝肾功能正常。,肺窗,平扫,纵隔窗,平扫,纵隔窗,增强,伏立康唑,Cmin,变化及剂量调整过程,起始剂量：,400mg,q12h,（按,6mg/kg,计算）,200mg,q12h,当天晚上停药,1,次，第二天维持剂量减半,204h:100mg,之后开始停药,如何通过合理的,TDM,流程使患者获得,TDM,的最大受益？,药物,肾功能正常者半衰期,美罗培南,约,1h,头孢吡肟,约,1,2h,头孢他啶,约,1.5,2.3h,头孢哌酮,/,舒巴坦,约,1.7h/1h,哌拉西林,/,他唑巴坦,约,1h/1h,设计本医疗机构伏立康唑,TDM,流程,48h,72h,后复测,Cmin,，根据结果决定是否需要调整方案,6mg/kg,q12h,首剂,24h,后测定,Cmin,停药,12,24h,，,维持剂量减,1/4,1/2,停药,24,48,h,，,复测,，根据浓度确定维持剂量,6,g/mL,4,6,g/mL,1.5,4,g/mL,维持剂量,1.5,g/mL,视情况增加维持剂量,每次均等测定结果出来后再对当天给药方案进行,调整,TDM,的深入开展，能有效促进抗感染药物的合理使用！,TDM,的深入开展，需要管理层、药师、医师及护师的共同参与！,
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