妊娠合并心脏瓣膜病的治疗课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,编辑课件,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,编辑课件,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,编辑课件,*,妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,马依彤,新疆医科大学第一附属医院心脏中心,编辑课件,妊娠合并心脏病概述,妊娠合并心脏疾病发生率为,1%-4%,心脏疾病是英国妊娠期母体死亡的第一病因；在中国是第三病因,先天性心脏病,风湿性心脏病,妊高症心脏病,围生期心脏病,心肌炎,其中前两者占,35%50%,编辑课件,妊娠期血液动力学改变,SV,增加,40-50%,，,CO,增加,30%-50%,，心率增加,2040%,，,血容量增加始自妊娠后,6,周，峰值在妊娠第,6,9,个月，持续至生产后,3,天,编辑课件,妊娠期血液动力学改变,由雌激素介导的肾素,-,血管紧张素的释放，导致钠水潴留可能是血容量增加的主要机制,编辑课件,凝血因子,、,降低,纤维蛋白原增加,II,VII-X,因子的增加,细胞内皮因子,tPA,的增加,S,蛋白的增加,妊娠高凝状态,编辑课件,妊娠合并风湿性心脏病,常侵犯心脏和四个瓣膜,，,各瓣膜承受压力负荷不同 受损的情况不同,依次为：,单纯二尖瓣,二尖瓣合并主动脉瓣,二尖瓣合并三尖瓣,二尖瓣合并肺动脉瓣,编辑课件,妊娠合并瓣膜病症状和体征,运动耐量减低,/,乏力,呼吸困难,心悸,轻度头痛,/,晕厥,颈静脉充盈,水肿,杂音,编辑课件,妊娠合并瓣膜病特殊检查,心电图,二尖瓣狭窄,轻度：正常或电轴右偏,中度：二尖瓣型“,P”,波（延长并呈双波）,主动脉瓣病变,左室肥厚，异常,Q,波及,T,波、,ST,段改变,心脏超声检查,左心室轻度增大,左房轻度增大,功能性三尖瓣反流,编辑课件,妊娠心脏瓣膜病的危险评估,2008,年美国心脏瓣膜病指南,低危组,高危组,左室收缩功能正常（,EF50%,），无症状主动脉瓣狭窄，平均压力阶差,1.5cm,2,主动脉瓣关闭不全，和,NYHAI-II,二尖瓣关闭不全，和,NYHAI-II,轻度二尖瓣狭窄，（,MVA 1.5cm,2,，压力阶差,全身血压的,75%,）,主动脉瓣或二尖瓣疾病合并左室功能严重受损（,EF40%,）,人工机械瓣需要抗凝治疗,马凡氏综合症合并主动脉瓣反流,编辑课件,妊娠合并瓣膜病,治疗建议,心脏功能,级,应劝其手术治疗后再妊娠，否则不宜妊娠。,伴有心房颤动或肺动脉高压,既往有心力衰竭史及高度房室传导阻滞,活动风湿热,感染性心内膜炎,严重高血压心脏病,并发其他内科疾病，如肾炎、肺功能不全、糖尿病等,不宜妊娠,已妊娠者应在妊娠早期中止,妊娠心脏瓣膜病的耐受性评估,编辑课件,妊娠合并瓣膜病常见并发症,心衰：最易发生在妊娠,32,34,周、分娩期及产褥期,SBE,：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症导致,SBE,缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压右向左分流缺氧发绀,静脉栓塞、肺栓塞,编辑课件,二尖瓣狭窄,中危,高危病变,占风湿性心脏病,2/3,3/4,妊娠血容量心率左室充盈时间左房左室受阻肺淤血肺水肿,轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠,患者瓣口面积,1.5cm,2,宜在妊娠前实施介入治疗,编辑课件,二尖瓣关闭不全,低危险病变,妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度一般可耐受妊娠,即使是重度的,MR,，妊娠也可以很好的耐受,ACEI,的应用是禁忌,编辑课件,主动脉瓣狭窄,重度主动脉狭窄的患者（,1cm,2,）,瓣膜病变必须在妊娠前纠正,b,受体阻断剂及利尿剂可以考虑应用,药物治疗效果欠佳，可以考虑实施介入治疗,编辑课件,主动脉瓣关闭不全,瓣膜关闭不全通常较瓣膜狭窄易于耐受,妊娠外周阻力降低主动脉瓣关闭不全反流程度一般可耐受妊娠,编辑课件,妊娠期间瓣膜病变的介入治疗,妊娠期或妊娠期间实施,PBMV,，适用于病情危重，内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件,对于重度二尖瓣狭窄患者，在妊娠中晚期实施,PBMV,是有效的治疗手段,编辑课件,妊娠期间瓣膜病变的介入治疗操作要点,妊娠期任何时间均可施行手术,手术勿需全麻,做好对胎儿,X,线的防护,缩短,X,线照射时间：曝光时间不大于,1,2min,手术者技术应娴熟,以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的,手术不必过度追求瓣口大小,编辑课件,Jos A.M.de Souza et al.J.Am.Coll.Cardiol.2001;37;900-903,我中心,200,余例患者中,6,例妊娠患者介入手术均获得成功,产下健康婴儿,PBMV,的临床疗效,编辑课件,妊娠期间瓣膜病变的外科治疗,妊娠期间实施心脏外科瓣膜手术困难和复杂,有较高的胎儿窒息和生长延缓发生率,尽可能延迟外科手术，直至胎儿能存活和能进行破腹产手术时,只有在出现顽固性心力衰竭症状，才考虑外科干预,对于合适的病变，瓣膜修复术优于置换术,编辑课件,生物瓣,除伴有左心房肥大或房颤者外，不需抗凝治疗,适用于儿童及希望生育的妇女,但易磨损、损坏、失去正常功能，,10,年后需要再次换瓣,机械瓣,需终生服用抗凝剂,妊娠最佳时间为术后,2,3,年,Ball-cage valve,Single tilting disk valve,Bileaflet valve,妊娠瓣膜病的瓣膜假体选择,编辑课件,Long-term survival of women according to type of valve replacement,In women with bioprosthetic valves,freedom from valve loss,Circulation,1999;99;2669-2676,妊娠合并瓣膜病的换瓣治疗效果,妊娠妇女的手术死亡率为,1.5%,5.0%,与非妊娠期妇女相似,手术对胎儿的影响较大,死亡率为,0%,35%,平均死亡率为,19%,妊娠期手术对胎儿的影响远远大于母体,编辑课件,妊娠合并瓣膜病的抗凝药物,抗血小板凝集药物,阿斯匹林：口服后,1,2,小时血液浓度达高峰，剂量为,0.3,0.6,潘生丁：每次口服,75,100mg,，每日,4,次,肝素,具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子,、,、,、,灭活,分子量大，不通过胎盘，对围产儿无不良影响,不通过乳汁，故哺乳期亦可应用,常用量,0.5,0.7mg/kg,加入,5%,葡萄糖,20ml,静注,香豆素类衍生物：华法令,作用机理是抑制维生素,K,在肝脏内合成凝血因子,、,、,、,可通过胎盘，引起母、儿凝血功能异常,妊娠早期用药可引起胎儿眼、鼻畸形、视神经萎缩、小头、点彩样软骨骨化，称华法令综合征,编辑课件,妊娠期,抗凝治疗方案选择,1.,整个妊娠期肝素抗凝,分娩或剖宫产前,12,小时停药，分娩后,12,24,小时开始抗凝治疗,2.,整个妊娠期华法令抗凝,分娩或剖宫产前,24,48,小时停药,产后,24,小时恢复抗凝治疗,分娩前来不及停药，或分娩过程中出血者可静注维生素,K1,3.,阿斯匹林、潘生丁、华法令抗凝,妊娠早期（,12w,）阿斯匹林加潘生丁抗凝,后改用华法令抗凝,分娩前,3,5,天再改用阿斯匹林加潘生丁,4.,肝素、华法令、肝素抗凝,妊娠早期（,12w,）应用肝素抗凝,12,38,周应用华法令抗凝,38,周后改用肝素抗凝,分娩后,12,24,小时开始华法令抗凝，效果不佳者，可加用肝素,编辑课件,谢谢,编辑课件,