新版日本胃癌规约和指南的解读课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,.,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,.,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,.,*,新版日本胃癌规约和指南的解读,1,.,Contents,规约和指南分工,1,规约,记载,2,指南规范治疗,3,疑点和盲点,4,2,.,规约和指南,规约：记载：胃癌进展度（原发灶 转移 进展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，化疗效果等）,指南：处理原则 （ 方法选择，术前、手术、术后）,3,.,临床分类,Clinical classification,病理分类,Pathological classification,查体所见,*,放疗病理,y,X,线、内窥镜诊断，影像学诊断,腹腔镜探查,，手术所见（开腹，,腹腔镜下,）,活检，细胞学诊断，生化检查，生物学检查,其他（遗传学检查等）,内窥镜切除,手术切除的标本病理学诊断,腹腔冲洗液细胞学,临床决策,预后评估,后续治疗,4,.,肉眼分类,Text,Text,Text,浅表型,0-,型,0-,型,0-a,型,0-b,型,0-c,型,0-,型,Borrmann,分型,1,型,2,型,3,型,4,型,5,型,粘膜面观察,与浸润深度未必一致,5,.,6,.,10/4/2024,7,.,浸润深度（,T,分类）,M,（,T1a,）,SM,MP(T2),SS(T3),粘膜层（包括粘膜肌层）,粘膜下层,（固有）肌层,浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）,SI(T4b),SE(T4a),SM1,（,T1b1),SM2(T1b2),粘膜肌层,0.5mm,8,.,注,1,）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润的最深,层次表示深达度。,注,2,）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位层次为深达度。,注,3,）浆膜浸润波及,胃,邻接的大网膜，小网膜情况下，不作为,T4b,，,浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为,T4b,。,几点说明,9,.,N0.1-N0.12,N0.14V,No.13,No.16,No.19,20,No.110,111,侵犯食管,空肠系膜淋巴结,残胃癌,淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结,local lymph node,M1,10,.,淋巴结转移的,N,分类,N3a,N2,N1,7,15,3,6,1,2,Concept,1.,推荐病理学检查,16,个以上淋巴结，不够数量,N,（,+,）,2.,即使,N0.13,和,No.16,淋巴结转移，不能计数到,N,分类，作为,M1,3.,病理学检查在胃壁外脂肪中发现癌灶，可以算作淋巴结计数,4.,术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类，,CN,（,+,）,Nx,N3b,不明,16,个以上,11,.,腹腔冲洗细胞学诊断（,CY*,）（,TNM,记录中,cy+,）,CYX,：没有进行腹腔冲洗细胞学诊断,CY0,：腹腔冲洗细胞学诊断没有癌细胞,CY1,：腹腔冲洗细胞学诊断有癌细胞,*,CY1,为,M1,，残留度为,R1(cy+),。,FDG,12,.,N0,N1,N2,N3,无论,T/N,，,M1,T1a(M),T1b(SM),A,B,A,B,T2(MP),B,A,B,A,T3(SS),A,B,A,B,T4a(SE),B,A,B,C,T4b(SL),B,B,C,C,无论,T/N,，,M1,TNM,分期（,Stage,）,13,.,*,在第,7,版,TNM,分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部,5cm,以内，浸润食管的腺癌为食管胃结合部腺癌（,adenocarcinoma of the esophagogastric junction,。,* TNM,分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度,做,为组织型,分型标准,*TNM,组织分化程度分类（,Histopathological grading,）,Gx:,不能,确定,分化程度（,Grade,）,G1: well differentiated,G2: moderately differentiated,G3: poorly differentiated,G4: un differentiated,*,TNM,分类中,多发（,multiple,）用（,m,）或者（个数）表示。例如,T2,（,m,）,T1,（,3,）等。,*,TNM,分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是,T4B,。,*,根据,TNM,分类，转移灶在,2mm,以下为微转移，可以追加记载,PN1,（,mi,）。应用免疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者,0.2mm,以下 的小簇，为游离肿瘤细胞（,isolated tumor cells,ITC,）,仅在这种情况，作为,PN0,，记载为,PN0,（,i+,），有时，即使通过,H-E,检查也可以识别,ITC,。,*,TNM,分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、检查时，记载为,PN0,（,sn,）或者,PN1,（,sn,）。,14,.,1),手术切除标本的断端（,1,）近侧断端（,PM: proximal margiN,）,PMX,：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚,PM0,：近侧断端未见癌细胞浸润,PM1,：近侧断端可见癌细胞浸润（,2,）远侧断端（,DM: distal margin,）,2,）粘膜切除标本的切除断端（,1,）粘膜切除标本的水平断端（,HM:horizontal margin,）（,2,）粘膜切除标本的垂直断端（,VM:vertcal margin,）,手术和内窥镜切除后评价,15,.,Yc(,术前治疗后的临床分类,),和,Yp(,术前治疗后切除标本病理分类,),。,判断：,增值的肿瘤细胞,除外：,退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）,例如：大的,3,型肿瘤，,CT,检查可以诊断有转移淋巴结（,cT3N1M0,）,进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失，,C,检查淋巴结也消失（,ycT0N0M0,）。,实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，个转移淋巴结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿（,ypT2N1M0,）。,肿瘤术前治疗后的评价,16,.,术 后 标 本 评 估,评价,17,.,部位、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数,15,18,.,远端胃切除标本,19,.,20,.,病理学淋巴结分组,21,.,No.6,22,.,No.4d,No.4d,No.4d,No.4Sb,23,.,No.5,24,.,No.7,No.3a,No.1,No.3a,No.3b,25,.,No.7,No.8,No.11p,26,.,No.7,No.8,No.11p,27,.,胃癌治疗指南的目的和对象,1,正确的选择胃癌治疗,方案,2,谋求胃癌治疗的安全性和提高胃癌治疗效果,4,杜绝无效治疗和过度治疗，减少人力和经济负担,5,医患之间互相理解,和沟通,3,减少各个医疗单位间胃癌治疗方案的差别,28,.,内窥镜检查,X,线检查,增强,CT,（女性“盆腔,CT,）,PET-CT,胃癌浸润深度（,T1-T4,）,部位 扩散,组织学类型（分化 未分化）,淋巴结转移,远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等）,早期胃癌,T1,（,M,、,SM,）,进展期胃癌（,T2-T4),N0,直径小于,2cm,分化型,隆起,远隔脏器转移,N1-N3,新辅助化疗,对症 减量,扩大根治,扩大根治手术,（联合脏器切除）,D2,M,SM,T2-T3,N0-N2,缩小手术,N1-N2,D2,N3,新辅助,扩大或姑息,T4,N0-N1,T4,N2-N3,http:/www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html,日本胃癌学会,29,.,胃癌根治手术原则,胃癌,D2,手术,(,标准手术）,扩大手术,联合脏器切除,D2,以上淋巴结清扫,缩小手术,ESD,D1,D1+,30,.,胃癌非根治手术,Palliative surgery,Reduction surgery,（出血 、狭窄）,姑息性胃切除,胃空肠吻合,旷置病灶的胃空肠吻合,不能切除：,肝转移、腹膜播散,没有：,狭窄、出血、疼痛,减量、延长生存时间,（没有循证医学证据）,31,.,15,年的结论,32,.,全胃切除,+D2,淋巴结清扫,D0,：不到,D1,范围的清扫,D1,：,No.1,7,D1+,：,D1+No.8a,，,9,，,11p,D2,：,D1+No.8a,，,9,，,10,，,11p,，,11d,，,12a,胃癌侵犯食管，,D1,追加,No110*,，,D2,追加清扫,No.19,，,20,，,110*,，,111.,33,.,No.10,No.11d,全胃切除，,D2,包括清扫,No.11d,和,No.10,淋巴结,34,.,远端胃切除,+D2,淋巴结清扫,D1,：,No.1,，,3,，,4sb,，,4d,，,5,，,6,，,7,D1+,：,D1+No.8a,，,9,D2,：,D1+No.8a,，,9,，,10,，,11p,，,12a,35,.,胃癌远端胃切除,+D2,手术完成图,36,.,D0,：不到,D1,范围的清扫,D1,：,No.1,，,2,，,3a,，,4sa,，,4sb,，,7,D1+,：,D1+No.8a,，,9,11p,不过，胃癌侵犯食管，,D1,基础上，追加清扫,No.110*,。,近端胃切除术,+D,1,+,淋巴结清扫,37,.,38,.,39,.,40,.,41,.,15a,15v,No 6,淋巴结转移阳性，,No 14v,淋巴结清扫,D2(+No.14V),42,.,14V,43,.,胃癌侵犯十二指肠，清扫后,No.13,阳性淋巴结,有长期生存病例，推荐,D2(+No.13),44,.,日本通过,RCT,（,JCGO9501,）已经否定了预防性,No16,淋巴结清扫的意义。在,No16,淋巴结转移，没有其它非治愈因素存在情况下，可以进行,D2+No16,淋巴结清扫，有,达,到,R0,手术可能性,。,对,No16,淋巴结转移阳性，,PET,CT,除外其它脏器转移。新辅助化疗后，进行,D2+No16,淋巴结清扫,45,.,手术质量,清扫范围,46,.,No.16a2,，,SMA,根部,47,.,左肾动脉周围淋巴结,48,.,49,.,50,.,腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？,The median operation time was 63 minutes longer and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D2 lymphadenectomy plus PAND.,51,.,对腹主动脉周围淋巴结清扫预防性清扫无临床意义,对腹主动脉周围淋巴结清扫治疗性清扫有待循证医学提高高级别证据,52,.,【,问,】,诊断为胃癌腹主动脉旁淋巴结转移，不是胃切除术的适应证吗？,【,答,】,少数局限在,No.16a2,、,b1,淋巴结肿大，无其他非治 愈因素，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗。 腹主动脉旁淋巴结转移为,M1,，属远隔转移，该,指南,日常诊疗规范规定为非根治手术适应证。,2008,年,Sasako,等,3,报告,JCOG9501,研究结果，对,T2b,、,T3,或,T4,胃癌行,D2,清 扫术与,D2+No.16,淋巴结清扫术比较，术后,5,年存活率前、 后组分别为,69.2%,与,70.2%,，术后并发症发生率为,20.9%,与,28.1%,，否定了预防性,No.16,淋巴结清扫术的临床价值。然 而，日本一些医院仍继续施行此扩大清扫术，,10%20%,的,No.16,淋巴结转移病例获得了治愈。近年，其他国家也有同 样报告。发现影像学所见限局在,No.16a2,、,b1,淋巴结肿大 者，不能完全否定施行胃切除,+No.16a2,、,b1,清扫术的意义。 之后，进一步研究影像学诊断腹主动脉旁淋巴结转移 （,+,）的高度淋巴结转移病例，腹腔镜检查无腹膜转移者，术 前行,S-1+,顺铂化疗两个疗程，然后行扩大清扫,+,胃切除,期临床试验，结果获得,5,年存活率,53%,4,。所以，本手术成 为扩大清扫术技术熟练医院积极选择的术式。此外，因,No.16,淋巴结转移（,+,）为非治愈因素行化疗者,5,年存活率为,10%,。这些报告中也包含着化疗有效后施行胃切除术者， 反映了综合治疗的效果。,10/4/2024,53,.,【,解析,】,根据笔者多年临床、病理学研究与观察,5,，胃 癌淋巴结转移可分为大结节（融合）型与小结节（孤立） 型。大结节型淋巴结明显肿大，常达小指头甚或鸽蛋大 小，转移程度轻（转移阳性个数少，转移比例低，,N3,转移 少），癌肿大体型限局型多，组织学生长方式膨胀型（团块,+,巢状）多，清扫后预后较好；小结节型常如米粒大小，散在， 影像学不易显示，生物学特性与大结节型几乎相反，不易彻底清扫，病人预后不佳。该,指南,所言影像学显示,No.16,淋巴结肿大者当属大结节型，此型病理生物学特性较好， 正是本手术适应证的病理生物学基础，成为可能治愈的重 要原因之一。此外，在,No.16,淋巴结分布的,4,个小分区，不 同转移类型中筛选出,a2,、,b1,两个分区中的肿大型淋巴结成 为适应证，可谓具有“淘金”意义，确是胃癌外科治疗中一 大进步。,10/4/2024,54,.,1.,网膜囊外剥离,浆膜浸润阳性的胃癌，小规模的,RCT,研究证明可改善预后,55,.,外科手术质量控制,胃癌,D2,手术淋巴结清扫注意几个问题,淋巴结清扫几个盲点,胰腺上缘入路,No .8a,与胰腺上缘,No.8a,前上缘,肝胰皱襞,门静脉交角,肝固有动脉,No.11p,No.9,双三角,56,.,胰腺上缘入路,57,.,肝胰皱襞与,No.8a,清扫,58,.,清扫,No.8a,下方、前面、上方,59,.,胃冠状静脉周围淋巴结,60,.,No.12aLN,（左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离,2,等分,）,61,.,完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞,62,.,脾动脉近端（脾动脉根到胰尾,1/2),63,.,No9,64,.,三角,（,1,）,三角,（,2,）,65,.,胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗,66,.,评价：有效（肿瘤缩小（难以治愈（病理学）,目的：延缓进展 延长生存期,适应症：不能切除 非治愈切除 复发病例,根据日本完成的,SPIRITS,试验和,JCOG9912,试验,120,）的结果，作为目前的标准治疗推荐,S-1+,顺铂方案。,不能经口或者中等量腹水和呈现肠管狭窄的情况，不能口服的可考虑,5-FU,单药。,化疗的目的,67,.,.,日本的临床试验和治疗效果,试验名称,方案,病例数,奏效率（,%,）,无进展期间（月）,总体生存期间（月）,P-value,SPIRITS,118),S-1,S-1+,顺铂,150,148,31,54,4.0,6.0,11.0,13.0 0.0366,JCOG9912,120),5-FU,伊立替康,+,顺铂,S-1,234,236,234,9,38,28,2.9,4.8,4.2,10.8,12.3 0.055,11.4 0.034,GC0301/TOP-002,119),S-1,S-1+,伊立替康,160,155,27,42,3.6,4.5,10.5,12.8 NS,68,.,2006,年，通过,ACTS-GC,试验显示了,S-,1,的有效性，因此成为日本的标准治疗,术后,6,周内开始给予,S-,1,。标准剂量,80mg/M,2,/,日，给药,4,周，停药物,2,周为一个疗程，持续给药术后,1,年时间,术后辅助化疗,69,.,【,问,】,胃癌术后辅助化疗中或化疗后早期（,6,个月以内） 复发，可推荐何种化疗方案？,【,答,】,尚无确定性的可推荐方案，但,6,个月以内复发病 例的二次治疗多选择非,S-1,单药治疗方案。 根据,ACTS-GC,试验结果,9,，,S-1,单药疗法确立为胃癌 根治术后辅助治疗的标准治疗，但确定应用此方案后复发 病例的标准治疗方法仍是重要课题。 多数报告应用,S-1,单药辅助治疗后,6,个月内复发病 例，换用,S-1+,顺铂联合治疗的有效率（,5%,）比,6,个月以后复 发有效率（,37.5%,）明显降低,10,，可能是对辅助化疗药物产 生了抗药性。但也有与此意见不同的报告。 尽管如此，对术后辅助疗法中和早期（,6,个月内）复发 病例的二次治疗，多数学者主张选择非,S-1,单药治疗。但 现在尚无确定的标准治疗。,10/4/2024,70,.,术前新辅助化疗,不敏感，贻误手术时期；安全性；费用；,改善总体生存率证据不足,消灭微转移灶,提高切除率,避免联合脏器切除,提高,R0,切除率,化疗敏感性,指导术后化疗方案,71,.,单,纯,手术也可以达到治愈，复发风险较高的病例：以控制微小转移为目的。,具体的适应症标准,cStageA-c(cT4,cN1-2,P0,H0),R0/R1,切除预后不良的病例：高度淋巴结转移,；,高度进展大型,3,型，,4,型胃癌，以降低分期为目的。,术前新辅助化疗适应症,临床,CR,pCR,72,.,对于,HER,2,阳性的不能切除的胃癌和胃食管交接部位癌，化疗方案中应用,Trastuzumab,(,曲妥珠单抗,),可以延长生存期，作为标准化疗方案,研究快报（,1,）,Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for,treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer,(ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial.,Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, Lordick F,Ohtsu A, Omuro Y, Satoh T, Aprile G, Kulikov E, Hill J, Lehle M, Rschoff J, Kang,YK; ToGA Trial Investigators.,Lancet 2010; 376: 687,97,73,.,【,问,】HER2,（,+,）胃癌病人的二次化疗推荐何种化疗方 案？,【,答,】,推荐紫杉醇（,TAX,）类抗癌药或伊立替康。未使 用曲妥,珠单抗的二次化疗方案，联合使用紫杉醇（每周一 次法）和曲妥珠单抗疗法可能有效。 关于,HER2,（,+,）胃癌的首次化疗方法，,ToGA,研究推荐 联合使用包含曲妥珠单抗的化学疗法。另一方面，已使用 过曲妥珠单抗治疗的,HER2,（,+,）胃癌，现在尚无特定有充分 证据的二次化疗方法，仍推荐治疗胃癌常用的二次化疗方 法，紫杉醇类抗癌药或伊立替康。,2013,年,日本学者报告了,JFMC45-1102,试验第,期研 究的初步结果，对,HER2,（,+,）胃癌未使用曲妥珠单抗的化学 疗法，使用紫杉醇（每周一次）,+,曲妥珠单抗联合治疗，,46,例 中有效率为,37%,，病情控制者占,82.6%,的良好成绩。安全 性方面，发现左心射血分数（,LVEF,）,10%,以上者,1,例,14,。更 全面结果待今后报告。,10/4/2024,74,.,FDG-PET,对胃癌诊断的临床意义,胃炎等生理性,FDG,聚集 胃的部位（,U,；,M,；,L,）的差异；胃癌不同组织学类型的差异。,1.,对,早期胃癌,诊断的检查价值不大；进展期胃癌由于,组织类型,不同，,FDG,浓聚不同，对,浸润深度,诊断无价值。,2.,进展期胃癌除了胃壁旁淋巴结，对,淋巴结转移、腹膜播散、远隔脏器转移,有较高的特异性，与,CT,比较,敏感,性低，,特异,性高。,3.,对腹膜播散的诊断与,CT,比较敏感性稍低，,特异,性高，是目前最佳选择。,4.PET /CT,对复发的诊断有一定临床价值，由于假阴性和组织类型不同，检查率有差异，尤其局部和腹膜播散复发。,5.PET /CT,与,PET/,增强,CT,比较，后者对全身综合判断更有价值,6,.,判断治疗效果：,治疗开始,2W,后，,FDG,浓聚性下降,35%,，无效小于,35%,。,研究快报（,2,）,75,.,76,.,