发热待查病例汇报课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品 可修改,*,发热待查,精品 可修改,1,患者阮某，,女，,18,岁,，,湖北咸宁,人,主诉：,发热,18,天,现病史：患者诉,18,天前,无明显诱因出现发热,，发热无规律，,开始为间断性低热,，体温在,38,左右，,12,天前转为高热,，体温多在,40.0,左右，最高体温达,41,，,伴畏寒、头晕、胸闷、乏力、咽痛、心慌气短、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛，关节疼痛,等，先后就诊于当地诊所及通山县人民医院拟诊为,“,先天性心脏病、感染性心内膜炎？,”,并住院治疗一周（具体用药不详），患者仍持续高热，伴关节，颈部疼痛。今为求进一步诊治来我院就诊，门诊以,“,发热原因待查 室间隔缺损,”,收住入院。,起病以来，患者,精神、食欲不佳,，睡眠尚可，大小便正常，,体力下降,，体重无明显变化。,精品 可修改,2,既往史：否认外伤史，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认手术史，否认药物及食物过敏史,精品 可修改,3,查体：,T,：,36.6,，,P,：,114,次,/,分,，,R,：,19,次,/,分，,BP,：,115/56mmHg,。神志清楚，查体合作，面容正常，,左颈部可触及两个肿大淋巴结、活动无触痛,。,心率：,114,次,/,分,，心率齐，心音强，,心尖部可闻及,3/6,级收缩期吹风样杂音,。心尖搏动未见异常，无异常隆起及凹陷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，压痛和反跳痛阴性，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,精品 可修改,4,专科情况：神志清楚、精神不佳，皮肤巩膜无黄染，未见瘀点、瘀斑，,颈后、脐周、腰间、双侧腹股沟可见多处苔藓样皮疹及搔抓痕,，,左颈部可触及两个肿大淋巴结、活动无触痛,；颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心率齐，心音有力，,心尖部可闻及,3/6,级收缩期吹风样杂音；,腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，双下肢无水肿。,精品 可修改,5,辅助检查：通山县人民医院,2017-5-29,血常规：,WBC,18.83G/L,、,RBC 3.53T/L,、,HGB 86g/L,、,PLT 599G/L,、,NEU 89.9%,；,肝功能、肾功能、电解质：基本正常；,凝血功能：正常；,BNP,：正常；,血培养：阴性；,ESR,：,98mm/h,，,CRP,196mg/L,；,ASO:145IU/ml;,精品 可修改,6,辅助检查：通山县人民医院,2017-6-3,血培养：阴性；,CRP:137.6mg/L;,凝血功能：,PT 16.7s,；,血常规,：,WBC,14.59G/L,、,RBC 3.0T/L,、,HGB 71g/L,、,PLT 301G/L,、,NEU 91.7%,；,ESR 49mm/h,;,肝功能：,TB 9.1umol/L,、,DB 2.1umol/L,、,ALT 56U/L,、,AST 64U/L,、,ALB 29.4g/L,、,ALP 183U/L,、,GGT 101U/L,、,TBA 15.6umol/L;,肾功能：,BUN 1.51mmol/L,、,Cr 32.2umol/L,；,电解质：钠,140mmol/L,、,钾,3.45mmol/L,、钙,1.99mmol/L,、,CO2CP 26.9mmol/L.,精品 可修改,7,初步诊断,1.,发热原因待查：感染性心内膜炎？风湿热？甲状腺炎？,2.,感染中毒性肝炎,3.,电解质紊乱：低钾血症,4.,先天性心脏病：室间隔缺损,精品 可修改,8,发热待查,感染,细菌,真菌,病毒,寄生虫,血液病,淋巴瘤,白血病,嗜血细胞综合征,.,变态反应及结缔组织病,风湿热,SLE,成人,Still,病,实体肿瘤,肝癌,肺癌,肾癌,理化损伤,手术,创伤,烧伤,神经源性,脑出血,脑干伤,植物神经功能紊乱,其他,甲亢,内脏血管梗塞,痛风,精品 可修改,9,精品 可修改,10,精品 可修改,11,血常规和炎性指标,时间,WBC,RBC,Hb,PLT,N%,PCT,ESR,hsCRP,铁蛋白,血,2,微球蛋白,6/6,15.22,3.36,78,399,91.80,-,100,156.00,7786.9,9/6,16.44,3.08,72,461,85.90,-,2566.0,3.7,14/6,21.60,4.03,94,626,88.60,-,53.80,3494.4,21/6,16.84,3.95,92,627,79.20,-,23.80,800.2,精品 可修改,12,常规检查,尿常规、大便常规：未见异常,精品 可修改,13,肝肾电,LDH-1,时间,AST,ALT,ALP,GGT,ALB,BUN,CREA,LDH,6/6,41,34,152,56,29.5,2.66,37.8,520,14/6,33,46,131,63,34.3,4.45,36.3,465,21/6,17,17,110,36,33.8,5.01,33.3,271,精品 可修改,14,病原体检查,EB,病毒衣壳抗体,IgM,正常,EB,病毒衣壳抗体,IgG,18.81,EB,病毒衣壳抗体,IgA,正常,EB,病毒早期抗体,IgG,正常,EB,病毒早期抗体,IgA,正常,EB,病毒核抗体,IgG,正常,EB-DNA-,细胞内,EB-DNA-,细胞内,正常,精品 可修改,15,病原体检查,巨细胞病毒,DNA,阴性,肺炎支原体,IgM,阴性,嗜肺军团菌,IgM,阴性,肺炎衣原体,IgM,阴性,血结核抗体,+,蛋白芯片,阴性,乙丙艾梅,除乙肝表面抗体阳性外，均为阴性,。,精品 可修改,16,细菌培养,一般细菌培养及鉴定、血需氧培养、血厌氧培养均无细胞生长,精品 可修改,17,其他辅助检查,肺部及纵隔,CT,，上、下腹部,CT,，心脏彩超：未见明显异常,甲状腺彩超：甲状腺,多发囊性结节,，部分内见,点状强回声,考虑为胶质结晶。,甲功五项,+Tg-1,：,Anti-TG,4.89,，,其余指标正常。,甲状腺,SPECT,双叶：,甲状腺,吸锝功能轻度减低,，以左叶为甚，不除外,甲状腺炎,改变可能。,精品 可修改,18,肿瘤标志物,英文名,中文名,定量结果,参考值,单位,AFP,甲胎蛋白,1.4,0.89-8.78,g/L,CEA,癌胚抗原,1.6,0,5,g/L,CA125,糖类抗原,CA125,80.5,35.0,U/ml,CA19-9,糖类抗原,CA19-9,7.7,37.0,U/ml,CA15-3,糖类抗原,CA15-3,19.7,31.3,U/ml,FERR,铁蛋白,7786.9,4.6-204,g/L,CA72-4,糖类抗原,CA72-4,0.69,6.9,U/ml,-hCG,人绒毛膜促性腺激素,1.2,5.0,IU/L,SCC,鳞状细胞癌相关抗原,1.7,1.5,ng/ml,CYFRA21-1,细胞角蛋白,19,片段,1.73,2.5,ng/ml,NSE,神经元特异性烯醇化酶,19.06,16.3,g/L,精品 可修改,19,血液病相关检查,6,月,16,日行骨髓细胞学检查：髓像考虑为粒系反应性增生。,精品 可修改,20,精品 可修改,21,自身免疫病相关检查,2017-06-06,查,ENA,全套：,ACA,（抗心磷脂抗体）弱阳性,Ro-52-AB,（抗,Ro-52,抗体）弱阳性,无诊断意义,精品 可修改,22,皮肤科会诊,2017-06-08,皮肤科会诊意见：,建议完善相关检查,可酌情给与糖皮质激素，注意补钾、补钙、护胃治疗,炉甘石洗剂外用或芙美松外用,初步诊断：发热待查，成人,still,病？,精品 可修改,23,成人,still,病,成人,still,病（,AOSD,）是结缔组织病中引起长期不明原因发热的主要病因，曾称为变异性亚败血症，是一种临床综合征。病因与发病机制尚未明确，可能与感染及自身免疫反应有关。,精品 可修改,24,临床表现,精品 可修改,25,临床特点,（,1,）发热：是本病的突出症状，多高于,39,，病情一般尚好，中毒症状不明显。,各种抗生素治疗无效，而用糖皮质激素或非甾体类抗炎药能使体温降至正常。,（,2,）皮疹：呈一过性，高热时出现，热退时消失。,（,3,）关节痛或关节炎,（,4,）其他：患者有咽痛，部分有淋巴结肿大、肝脾大、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、神经系统及呼吸系统损害等。,精品 可修改,26,实验室检查,（,1,）,外周血白细胞总数增多,，中性粒细胞核左移。,（,2,）血沉增快，,C,反应蛋白和免疫球蛋白升高。,（,3,）血清铁蛋白明显升高，,铁蛋白,2000ng/ml,（正常值上限的,3,倍）对诊断成人,still,病具有较高的阳性预测值。,（,4,）骨髓呈感染性骨髓象。,（,5,）,2/3,患者肝功能异常。,精品 可修改,27,诊断,目前常用的诊断标准为日本成人,still,病研究委员会制订的,Yamaguchi,标准（,1992,）：,主要指标：发热,39,，并持续,1,周以上，关节痛持续,2,周以上；典型皮疹；白细胞增高,10 10/,9,L,。,次要指标：咽喉痛；淋巴结肿大及（或）脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体阴性。,符合,5,项条件含,2,项主要条件，排除感染性疾病及恶性肿瘤即可诊断。不典型病例必须充分,排除其他引起长期发热的疾病,才能诊断。,精品 可修改,28,诊治经过,6,月,5,日,-6,月,8,日给予美罗培南,1.0g,静滴,Q8h,联合替考拉宁,400mg,静滴,Qd,抗感染治疗。,6,月,5,日入院后夜间发热，最高达,40,，,给予美林,4ml,无效，予补液、地塞米松,3mg,后体温逐渐恢复正常,。,6,月,6,日下午及,6,月,7,日清晨再次发热体温最高,38.9,，伴头晕及颜面部、颈部红色斑丘疹。物理降温无效。给予地塞米松,5mg,、氯雷他定,10mg,后体温缓慢下降，皮疹逐渐消退。,6,月,8,日上午患者外出做骨髓穿刺检查，未及时使用地塞米松，患者上午,11,点返回病房时体温升高至,39,，给予地塞米松,5mg,和物理降温后，体温逐渐好转。,考虑患者体温上升与激素的使用有明显相关性，于,6,月,8,日起每天,9am,给予甲泼尼龙琥珀酸钠,40mg,精品 可修改,29,诊治经过,6,月,9,日因患者体温控制不佳，加用更昔洛韦,250mg,静滴,Qd,抗病毒治疗，氟康唑,0.2g,静滴,Qd,预防真菌感染。换利奈唑胺,0.6g,静滴,Q12hl,联合美罗培南,1.0g,静滴,Q12h,抗感染治疗。,给予甲泼尼龙琥珀酸钠早,40mg,晚,20mg,。,6,月,15,日上午患者行甲状腺,ECT,检查，未及时使用甲泼尼龙，患者上午,10,点返回病房时体温升高至,38.9,，冰敷物理降温和甲泼尼龙琥珀酸钠,40mg,后，体温逐渐降至正常。,6,月,19,日患者诉三日未再发热，全身皮疹消退。停用利奈唑胺和美罗培南，改用头孢唑污钠,3g,静滴,Q12h,。,精品 可修改,30,诊治经过,6,月,16,日,-6,月,23,日患者未诉发热，将,甲泼尼龙琥珀酸钠调整为,40mg,静滴,Qd,6,月,24,日中午，患者体温为,37.5,。,6,月,26,日上午，患者体温升高达,38.2,考虑可能是调整激素用量导致,于,6,月,26,日将甲泼尼龙琥珀酸钠调整为早,20mg,，晚,20mg,静滴,继观,精品 可修改,31,要点,患者长期医嘱给予甲泼尼龙治疗，上午,9,时静滴,40mg,，下午,9,时静滴,20mg,，体温有所下降。,6.11,患者体温恢复至正常水平,6.12,、,6.13,、,6.15,患者上午做检查，未能按时用激素，体温上升（,6.12 T 38.6,，,6.13 T 38.8,，,6.15 T 38.9,）。可以认为体温下降为激素使用所致。,精品 可修改,32,目前诊断,1.,慢性,EB,病毒感染；,2.,成人