临床病案用药讨论之案例

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,临床病案用药讨论之案例,临床病案用药讨论之案例临床病案用药讨论之案例病情陈述,诊断用药,讨论总结,2021/4/272,病情陈述,诊断用药,讨论总结,2021/4/27,2,患者李某，男性，24岁，农民，发现时，已晕倒在田间，只见全身大汗淋漓、口吐白沫、两眼上翻，四肢抽搐等，身旁药筒倒地，空气中弥漫有极大农药气味，后被紧急送往医院。据反映，以往体健，无任何疾病史。医生体检时，解开衣物可闻及大蒜样气味，口鼻内有大量分泌物流出，两侧瞳孔明显缩小，颈胸部肌束颤动，呼吸困难，两肺可闻及湿啰音，心率缓慢，血压下降，大小便失禁。化验血胆碱酯酶活力为正常值的30%，毒物分析检出敌百虫。,病情陈述,2021/4/27,3,：,中毒机制,、,症状,：,作用机制、,用药,诊断用药,诊断,治疗,2021/4/27,4,诊断,中毒机制：,Ach,积聚,乙酸,+,胆碱 受阻,有机磷脂类,+AchE,磷酰化AchE AchE,2021/4/27,5,诊断,AchR,分布及激动效应：,MR,：,眼睛,心血管,肺,胃肠,膀胱,腺体,括约肌收缩，缩瞳,自律性、传导性、收缩性,，血压下降,支气管平滑肌收缩，分泌增加,运动及张力增强，分泌增加,逼尿肌收缩，括约肌舒张,泪腺、鼻腔腺体、唾液腺、支气管和胃肠道腺体、汗腺分泌增多,2021/4/27,6,诊断,AchR,分布及激动效应：,NR,：,交感节后纤维,骨骼肌,交感神经作用，,Adr,，总体血压可能会上升（少见）,骨骼肌运动终板兴奋，肌束颤动（眼睑、颜面易发），最后转为肌无力，并可导致肌肉麻痹,2021/4/27,7,诊断,Ach,中枢作用：,CNS,：,双相反应，先兴奋（躁动、惊厥）后抑制（昏迷），严重时呼吸中枢、血管运动中枢抑制，造成呼吸停止、循环衰竭。,2021/4/27,8,患者李某，男性，24岁，农民，发现时，已晕倒在田间，只见全身大汗淋漓、口吐白沫、两眼上翻，四肢抽搐等，身旁药筒倒地，空气中弥漫有极大农药气味，后被紧急送往医院。据反映，以往体健，无任何疾病史。医生体检时，解开衣物可闻及大蒜样气味，口鼻内有大量分泌物流出，两侧瞳孔明显缩小，颈胸部肌束颤动，呼吸困难，两肺可闻及湿啰音，心率缓慢，血压下降，大小便失禁。化验血胆碱酯酶活力为正常值的30%，毒物分析检出敌百虫。,病情陈述,2021/4/27,9,患者李某，男性，24岁，农民，发现时，已,晕倒,在田间，只见,全身大汗淋漓、口吐白沫,、,两眼上翻，四肢抽搐,等，身旁药筒倒地，空气中弥漫有极大农药气味，后被紧急送往医院。据反映，以往体健，无任何疾病史。医生体检时，解开衣物可闻及,大蒜样气味,，,口鼻内有大量分泌物流出,，,两侧瞳孔明显缩小,，,颈胸部肌束颤动,，,呼吸困难,，,两肺可闻及湿啰音,，,心率缓慢，血压下降,，,大小便失禁,。,化验血胆碱酯酶活力为正常值的30%,，毒物分析检出,敌百虫,。,病情陈述,2021/4/27,10,急性有机磷农药中毒 （重度）,药理作用,、,用药,诊断用药,治疗,诊断,2021/4/27,11,急性有机磷农药中毒（重度）,药理作用,、,用药,诊断用药,治疗,诊断,2021/4/27,12,治疗,解救思路：,M,样症状,有机磷脂类,+AchE,磷酰化AchE AchE,Ach,积聚,乙酸,+,胆碱 受阻,N,样症状,CNS,症状,促进,切断毒源（洗导排）,AchE,复活剂 氯解磷定,M受体阻断剂 阿托品,促进,Ach,酶解,对症治疗,2021/4/27,13,解救三大原则,治疗,2021/4/27,14,解救三大原则,治疗,1,）迅速切断毒源,2021/4/27,15,解救三大原则,治疗,2,）解毒药物：,MR,阻断药：,阿托品,AchE,复活药：氯解磷定,1,）迅速切断毒源,2021/4/27,16,解救三大原则,治疗,2,）解毒药物：,MR,阻断药（阿托品）,AchE,复活药：氯解磷定,1,）迅速切断毒源,3,）对症治疗,缺氧、毒物排泄、电解质紊乱、休克、呼吸停止等，要及时给予正确治疗。,2021/4/27,17,分析,急性有机磷农药中毒（重度）,治疗,脱去衣物，清洗皮肤。（越早越好）,阿托品,10mg,静注，随后每,5,10 min,静注,5mg,，直至,阿托品化,后调整剂量。,氯解磷定,1 g,，缓慢静脉注射，,1,小时后重复,1,次，连续三次,然后每隔,2,小时给一次,连续三次,；,然后每隔三小时给一次,连续三次,。,注意首剂加量和反复用药！,2021/4/27,18,有机磷农药中毒的主要症状有哪些?有机磷的中毒机制是什么?（,索丽萍,）,该病人为何要清洗皮肤？清洗皮肤时应注意哪些问题？阿托品能解除病人哪些症状?阿托品化的标志是什么？（,杨格格,）,氯磷定解救有机磷中毒的机制是什么?能否取代阿托品或被阿托品取代？（,付冉,）,讨论总结,2021/4/27,19,有机磷农药中毒的主要症状有哪些?有机磷的中毒机制是什么?（,索利萍,）,讨论总结,2021/4/27,20,有机磷农药中毒的主要症状有哪些?有机磷的中毒机制是什么?（,索利萍,）,讨论总结,中毒症状,：,1.急性中毒,，轻度可出现M症状，中度M和N症状，重度还可出现CNS症状,1）M症状,：瞳孔缩小、消化系统、腺体分泌、呼吸困难、小便失禁、心血管系统症状,2）N样症状,：激动N受体，引起交感节后纤维兴奋，可出现血压升高。骨骼肌运动终板N受体被激动表现为肌肉颤动，最后可转为肌无力，严重时可因呼吸肌麻痹而死。,3）CNS症状,：除脂溶性极低的毒物外其他毒物可通过血脑屏障产生中枢症状。早期以CNS兴奋为主，表现为躁动甚至为抽搐、惊厥。后期转为抑制，出现意识模糊，反射消失，昏迷等症状。严重中毒晚期，可出现呼吸抑制甚至停止，血压下降或循环衰竭，危机生命。,2.慢性中毒,：表现为血中AChE活性下降，临床症状不明显。主要有头晕，视力模糊，思想不集中，记忆力减退，乏力等，类似神经衰竭症候群，偶见肌束颤动和瞳孔缩小。,2021/4/27,21,有机磷农药中毒的主要症状有哪些?有机磷的中毒机制是什么?（,索利萍,）,讨论总结,作用机制,：有机磷酸酯进入人体后，其亲电子性的磷原子与AChE酯解部位丝氨酸羧基上具有亲核性的氧原子形成共价键结合，生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解ACh能力，导致ACh在体内积累形成一系列中毒症状。,2021/4/27,22,该病人为何要清洗皮肤？清洗皮肤时应注意哪些问题？阿托品能解除病人哪些症状?阿托品化的标志是什么？,（,杨格格,）,讨论总结,2021/4/27,23,该病人为何要清洗皮肤？清洗皮肤时应注意哪些问题？阿托品能解除病人哪些症状?阿托品化的标志是什么？,（,杨格格,）,讨论总结,清洗皮肤,：,a.该病人明显属于经皮肤吸收中毒，因此需要用大量温水和肥皂彻底清洗皮肤，必要时还要洗头。,b.注意事项：切勿使用热水，以免皮肤血管扩张，加速毒物吸收。,解除的症状,：阿托品为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛（包括血管痉挛，可改善微血管循环），抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，是心跳加快，散大瞳孔，使眼压升高，兴奋呼吸中枢,。,阿托品化标志,：瞳孔较前散大，不再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，肺部湿性啰音显著减少或消失，意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒。,2021/4/27,24,氯磷定解救有机磷中毒的机制是什么?能否取代阿托品或被阿托品取代（,付冉,）,讨论总结,2021/4/27,25,氯磷定解救有机磷中毒的机制是什么?能否取代阿托品或被阿托品取代 （,付冉,）,讨论总结,氯解磷定作用机制,1.分子中带正电荷的季铵氮与磷酰化AChE的阴离子部位以静电引力相结合，结合后是肟基趋向磷酰化AChE的磷原子，进而与磷酰基进行共价键结合，生成磷酰化AChE和氯解磷定的复合物，后者经裂解产生磷酰化氯解磷定，同时使AChE游离出来，恢复其水解AChE的能力。,2.与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，形成无毒的磷酰化氯解磷定，随尿液排出，从而阻止游离的有机磷酸酯类与AChE继续结合，故对其解毒作用也有一定意义。,2021/4/27,26,氯磷定解救有机磷中毒的机制是什么?能否取代阿托品或被阿托品取代 （,付冉,）,讨论总结,第二问 答案 不可,1.氯解磷定对体内聚积的ACh无直接对抗作用，故必须与阿托品合用，以便及时控制症状。,2.阿托品不能使AChE复活，故必须早期合用AChE复活药。,3.氯解磷定对N,2,样症状显著，M样症状疗效差。阿托品对M样症状疗效显著，对N,1,样症状，大剂量有阻断作用，部分缓解，对N,2,样症状无效，因此需二药合用相互替补疗效弱的一面，产生协同作用。,2021/4/27,27,病情陈述,诊断用药,讨论总结,2021/4/27,28,谢,谢,祝大家期末考个,好心情,2021/4/27,29,有机磷中毒,（1）轻度中毒 有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小症状。胆碱酯酶活力一般在,50%70%。,（2）中度中毒 除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步态蹒跚，意识清楚。胆碱酯酶活力一般在,30%50%,。,（3）重度中毒 除上述症状外，出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。胆碱酯酶活力一般在,30%,以下。,2021/4/27,30,阿托品,：,MR,阻断剂,眼睛,心血管,肺,胃肠,膀胱,腺体,CNS,阻断括约肌收缩，,扩瞳,，眼内压，调节麻痹,解除抑制性的突触前膜,M,受体作用，大剂量时,皮肤血管舒张（面部明显）,，解除血管痉挛,支气管平滑肌解痉不明显,解痉（最明显）,松弛逼尿肌，增加括约肌张力，作用较次,对唾液腺、汗腺抑制明显，出现,口干、皮肤干燥,可以进入,CNS,，大剂量（,12mg,）,兴奋大脑和延髓，,5mg,中枢兴奋作用明显,，,10mg,以上，中毒，幻觉、共济障碍，惊厥等,2021/4/27,31,阿托品解救,：,及早、足量、反复,轻度：,12mg,，皮下注射。以后每,46h,皮下注射,0.5mg,或口服,0.30.6mg,中度：,24mg,。以后每,1530min,静脉注射,25mg,，,阿托品化,后，每,46h,皮下注射,0.51mg,。,重度：,510mg,，静脉注射。以后每,1030min,再给药,25mg,，阿托品化后，每,46h,给,0.51mg,。,根据症状随时加减，早期合用,AchE,复活药，但要防止过量中毒！,2021/4/27,32,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,