心肾综合征研究进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肾综合征研究进展,心肾综合征研究进展心肾综合征研究进展,心肾综合征研究进展心肾综合征研究进展心肾综合征研究进展,心肾综合征,心、肾疾病之间有着非常错综复杂的联系，心、肾作为控制机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官,;,在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响,;,心脏和肾脏疾病是最常见的两种疾病且常同时并存，当两者共存时，可显著增加疾病的复杂程度、治疗的复杂性及患者的死亡风险,;,心肾综合征心、肾疾病之间有着非常错综复杂的联系，心、肾作为控,2004,2005,2008,美国国立心、肺、血液研究院,“,为缓解充血性心力衰竭症状进行的治疗，疗效会受到恶化的肾功能限制,”。,Bongartz,“,这是一种病理生理状态，在这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进展，显著增高疾病发病率及死亡率”。,意大利“急性透析质量倡议机构”,ADQI,“,一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能损害”。,心肾综合征概念不断完善,200420052008 美国国立心、肺、血液研究院 B,心肾综合征的定义,Cardiorenal Syndrome,，,CRS,心肾功能在病理生理紊乱状态下，一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器官的急性或慢性功能障碍。,根据病理生理机制、发病时限和心肾衰竭的自然病程分为五型。,J Am Coll Cardiol.2008 Nov 4;52(19):1527-39,心肾综合征的定义Cardiorenal Syndrome，,心肾综合征的分型（,Ronco,）,急性心肾综合征（,CRS 1,型）,慢性心肾综合征（,CRS 2,型）,急性肾心综合征（,CRS 3,型）,慢性肾心综合征（,CRS 4,型）,继发性心肾综合征（,CRS 5,型）,全身系统性疾病，如糖尿病、,SLE,、淀粉样变性及败血症引起的心脏及肾脏功能损害,心,肾,肾,心,5,心肾综合征的分型（Ronco）急性心肾综合征（CRS 1型）,利尿治疗,贫血,肾脏灌注下降,机械通气,神经体液激活,心肾之间的关系,低血压,/,休克,造影剂,酸中毒,炎症反应,免疫功能下降,容量负荷增加,电解质紊乱,利尿治疗贫血肾脏灌注下降机械通气神经体液激活心肾之间的关系低,急性肾损伤,急性失代偿性心力衰竭,1,急性冠脉综合征,2,心脏外科手术,3,心源性休克,4,Eur Heart J,，,2010,31,：,703-711,型,心肾综合征,急性肾损伤急性失代偿性心力衰竭1急性冠脉综合征2心脏外科手术,心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤主要机制,低心排出量致肾脏血流灌注不足,周围静脉压增高致肾脏充血,内脏淤血水肿至腹内压增高,神经内分泌激活，心衰时,RAAS,活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化，交感神经系统活化导致血管平滑肌细胞增殖和血管壁纤维化,充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车”效应，随之出现水钠储留,大剂量利尿剂、对比剂、,ACEI,的应用常是,AKI,发生的诱因,Crit Care Med,2008,36:S75-88,肾小球滤过率,心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤主要机制低心排出量致肾脏血流,Circulation.,2006;113:671-678.),CHARM Study,症状性,CHF,以,eGFR,划分的,CVEs,对象：症状性,CHF 2680,例,终点：心血管死亡与因心衰恶化急诊住院,eGFR,分层,ml/min/1.73 m2,:,90,Circulation.2006;113:671-678.,N Engl J Med,.2004;351(13):1296-1305,CVE,随,CKD,严重程度而增高,AMI,患者病死率随,Ccr,下降而增高,CKD,患者,CVE,的风险,Ann Intern Med,.2002;137(7):563-570.9,N Engl J Med.2004;351(13):129,心肾综合征的发生率,急性心衰综合征住院病人,20,40,合并肾功能障碍,EuroHeart Failure Survey Program,：,11,327,心衰病人（,115,家医院）中,18,合并肾功能障碍,Acute Decompensated Heart Failure National Registry,（,ADHERE,）：,105,388,住院病人，,30,心衰病人有慢性肾功能不全史，,20,Scr2mg/dl,Gregg C,，,Am J Med 2006,：,119,：,S17,Cleland JGF,Eur Heart J 2003,：,24:442,Am Heart J 2005,：,149,：,209,心肾综合征的发生率急性心衰综合征住院病人2040合并肾,1,型,CRS,发生率,急性失代偿期心力衰竭（,ADHF,）导致的住院患者,AKI,的发病率达,19%-45%,。,在急性冠脉综合征患者中，,AKI,发生率约为,9.6%-28.7%,。心脏术后,AKI,发生率为,5%-47%,，,需要透析治疗的约占,1%-5%,，一旦发生,AKI,，病死率高达,15%-30%,。,型心肾综合征,(,CRS1),患者住院时间延长，院内死亡率及长期死亡率均明显升高。,1型CRS发生率 急性失代偿期心力衰竭（ADHF）导致的,1,型,CRS,高危因素,高龄,高血压、糖尿病、慢性肾脏病史,入院时基础,SCr,高,低血压、贫血,应用大剂量利尿剂，不合理应用血管扩张药或,ACEI/ARB,应用。,1型CRS 高危因素高龄,1,型,CRS,高危因素,1型CRS高危因素,急性心肌梗死并发,CRS1,危险因素分析,回顾性分析,2013,年,1,月至,2014,年,2,月,265,例因,AMI,在湖南省人民医院就诊的,265,病例，根据是否发生,1,型,CRS,将病人分为,CRS1,组和无,CRS1,组，比较两组患者的临床资料，使用,logistic,回归分析评估,1,型,CRS,的危险因素,结果,：,265,例急性心肌梗死患者中发生,CRS1,共,59,例，发生率为,22.3%,。,Logistic,单因素分析提示,年龄、糖尿病、心功能,Kiliip,分级、基础肌酐值、基础,eGFR,、尿素氮、尿酸、左室射血分数、前降支病变、血清,Na+,、急诊,PCI,、,-,受体阻滞剂及,ACEI/ARB,药物应用在两组间差异有统计学意义（,p0.05,）,急性心肌梗死并发CRS1危险因素分析,多因素,logistic,分析显示,年龄、糖尿病、心功能,Killip,分级、左室射血分数、基础,eGFR,、,低钠血症,、,前降支病变,、,未行急诊,PCI,、,未使用,受体阻滞剂,为,CRS1,的,独立危险因素,。,结论：,CRS1,是急性心肌梗死的常见并发症，其发生与多种因素有关，提示应对于急性心肌梗死患者应进行全面的评估与检测，降低,CRS1,的发生率。,多因素logistic分析显示,急性肾损伤（,AKI,）诊断标准,急性透析质量倡议,(ADQI)RIFLE,标准,AKI,的,RIFLE,分期标准,(2002),分期 血肌酐,(Scr),和肾小球滤过率标准 尿量标准,危险,(risk)Scr,增至基线的,150%,或,GFR,下降,25%,0.5ml/kg/h,时间超过,6h,损伤,(injury)Scr,增至基线的,200%,或,GFR,下降,50%,0.5ml/kg/h,时间超过,12h,衰竭,(failure)Scr,增至基线的,300%,或,GFR,下降,75%,0.3ml/kg/h,时间超过,24h,或无尿,12h,肾功能丧失,(loss),持续肾衰竭,=,肾功能完全消失,4,周,终末期肾病,(ESRD)Scr,增至基线的,150%,或,GFR,下降,25%,急性肾损伤（AKI）诊断标准急性透析质量倡议(ADQI),急性肾损伤网络工作组,(AKIN),2005,年,AKI,的分期标准,分期 血肌酐 尿量,1,期,Scr,增加,26.4umol/L,或增至基线的,150%,200%,0.5ml/kg/h,时间超过,6h,2,期,Scr,增至基线的,200%,300%(2-3,倍,),0.5ml/kg/h,时间超过,12h,3,期,Scr,增至基线的,300%,以上,(,3,倍,),或绝对值,354,0.3ml/kg/h,时间超过,24h,umol/L,且急性增高,44umol/L,或无尿,12h,急性肾损伤网络工作组(AKIN)2005年AKI的分期标准,2012,年,3,月,KDIGO,诊断标准,分期 血肌酐标准 尿量标准,1,升高达基础值的,1.5-1.9,倍 ,0.5ml/kg/h,持续,6-12h,或升高值,26.5umol/L,；,2,升高达基础值的,2.0-2.9,倍；,0.5ml/kg/h,持续,12h,3,升高达基础值的,3.0,倍；,或升高值,353.6umol/L,；,0.3ml/kg/h,持续时间,24h;,或开始肾脏替代治疗法；,（或,18,岁的病人，或无尿,12,小时,eGFR,下降至,35ml/min/1.73m2,）,2012年3月KDIGO诊断标准分期,Scr,在不同时间点测定结果比较,Scr在不同时间点测定结果比较,Cys-C,在不同时间点测定结果比较,血,2,微球蛋白在不同时间点测定结果比较,Cys-C在不同时间点测定结果比较 血2微球蛋白在不同时,NGAL,在不同时间点测定结果比较,IL-18,在不同时间点测定结果比较,NGAL在不同时间点测定结果比较 IL-18在不同时间点测,1,型,CRS,临床处理策略,心肾联合损害时，面临的问题远比单一疾病复杂；,不能将两种疾病分而论之，必须总体考量；,要考虑多种可能影响因素；,对肾脏和血流动力学指标平衡的维护，个进行个体化处理,去除可能诱发的因素,1型CRS临床处理策略心肾联合损害时，面临的问题远比单一疾病,传统的动脉粥样硬化危险因素 是心肾功能损伤共同的因素,高血压,脂代谢紊乱