原发性肝癌ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,原发性肝癌,（,Primary Carcinoma of the Liver),泗阳仁慈医院一病区,-,张帅,一,.,概述,三,.,临床表现及检查技术,四,.,诊断标准,五,.,治疗,原,发,性,肝,癌,二,.,病因、病理类型,肝脏肿瘤,(Neoplasms,of the liver),一,.,定义,Definition,流行病学特点,死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌。,全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。,男 ：女2.5 ：1（美国和西欧）/ 8 ：1（亚洲）,发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。,好发于温暖、潮湿、多雨地区。高发区： 全球 太平洋沿岸、东南亚、远东及非洲撒哈拉沙漠以南中国 江苏启东和广西扶绥，其次广东佛山和福建同安低发区：欧美、前苏联及大洋洲,病因,原发性,肝癌,肝硬化,病毒性肝炎,黄曲霉毒素,其它,酗酒,饮用水,污染,一、病毒性肝炎,最主要病因,明确与肝癌有关,:,乙型、丙型和丁型,全球,HBV,感染者约,4,亿，慢性,HBV,感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高,1000,倍,我国有,1.2,亿,HBsAg,阳性者，约,90%,肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景,全球,HCV,感染者,1.7,亿，肝癌患者中,HCV,检出率为,10%20%,，,是日本和欧洲最重要的肝癌病因,病因,急性感染,慢性携带,缓解,30 - 50 年,慢性乙肝,稳定,进展,肝硬化,代偿肝硬化,肝癌,死亡,Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994,失代偿肝硬化,慢性乙肝病毒感染的自然史,Chen Y. Hepatology 2010; 51:435,规范,筛查：,对于,40,岁的男性或,50,岁女性，具有,HBV,和,/,或,HCV,感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，,一般是每隔,6,个月进行一次检查。,AFP,是我国筛查的重点标志物,二、肝硬化,原发性肝癌合并肝硬化者占,50,90,，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达,49.9%,，特别是大结节型肝硬化占,73.3%,近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。,在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。,一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。,三、黄曲霉毒素,被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素,B1,（,AFB1,）有强烈的致癌作用。,流行病学调查发现在粮油、食品受,AFB1,污染严重的地区，肝癌发病率也较高，,AFB1,可能是某些地区肝癌高发的因素。,AFB1,可能影响,ras,、,c-fos,、,P53,、,Survivin,等基因的表达而发生肝癌。,AFB1,与,HBV,感染有协同作用,。,四、饮用水污染,肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民,饮井水的居民。,池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。,蓝绿藻,五、遗传因素,在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；,另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生,HCC,的危险性增加；,HCC,与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。,六、其他,可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。,肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。,嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。,幽门螺杆菌（,HP),感染可能是危险因素之一。,HP,华支睾吸虫,病理分型,Pathological classification,块状型：多见，呈单个、多个融合成块，直径,5-10cm,，,10cm,称巨块,结节型：大小和数目不等的癌结节，一般,5cm,。单个癌结节,3cm,或相邻两个癌结节直径之和,10CM,。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。,病理分型,巨 块 型,结节型,5CM,，与周围肝组织的分界不如块型清楚。常伴有肝硬化。,小肝癌,孤立的， ,3CM,；或相邻之和,3CM,。小癌边界清楚，常有明显的包膜，病理分化相对较好。,病理分型,弥漫型,有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。,此型最少见。,病理分型,块 状 型,结节型,小肝癌,原,发,性,肝,癌,肝细胞癌,肝内胆管细胞癌,混合型,病理分型,90%,少见,10%,注：本文所指的“肝癌”主要是指,HCC,组织学分型,病理特点：,此型约占肝癌的,90%,。由肝细胞发展而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索状，有丰富的血窦,。,肝细胞型,病理分型,病理特点：,此型约占肝癌的,10%,，由胆管上皮细胞发展而来。呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。,胆管细胞型,病理分型,无症状，无体征。,主要依靠对高危人群进行,AFP,和,B,超随访发现。,自然病程,：,过去认为,3,6,月,现在认为至少,24,个月,AFP,亚临床临床症状晚期死亡,10,月,8,月,4,月,2,月,临床表现,一、临床症状,亚临床或早期肝癌,一、临床症状,肝区疼痛、肝肿大,1,50%，多为持续性右上腹胀痛或钝痛,；,癌结节破裂,出血,可剧痛，,并引起腹膜刺激征。,生长缓慢者可无痛。,消化道症状,2,食欲减退,，餐后,饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状,。,缺乏特异性, 易被忽视。,一,、临床症状,肝癌晚期,3,黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等,肝外转移灶症状,4,肺部转移,：,咳嗽、咯血；,胸膜转移,：,胸痛和血性胸腔积液；,骨转移,：,骨痛或病理性骨折等。,一,、临床症状,全身表现,5,进行性消瘦，,乏力。,发热，,少数晚期患者可呈现恶液质状况。癌性热,多为低热, 38，,少见,高热, 表现类似肝脓肿，,但,发热前无寒战，抗生素治疗无效。,伴癌综合症,6,内分泌或代谢紊乱的症候群。多样,，无,特异性,。,自发性,的,低血糖,1,0-30%,红细胞增多症,210%；,少见：,高脂血症、高钙血症、,高,纤维蛋白原血症,等,。,临床表现,黄疸,蜘蛛痣,腹水,上消化道出血,肝昏迷,出血倾向,血管杂音,2,中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，压痛或叩痛。,二、临床体征,肝脏肿大,肝肿大,1,肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，,约半数病人可听诊到吹风样血管杂音,；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。,黄疸,3,晚期出现,肝细胞性,/,阻塞性（侵犯、压迫、阻塞胆管）,。,二、临床体征,门静脉高压征象,4,多有肝硬化背景， 表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚期表现，,途 径,转 移 部 位,肝内转移,肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶。,肝外转移,血行转移：,肺近,50%,，其他,:,胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。,淋巴转移：,肝门淋巴结的最多，也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结。远处：锁骨上淋巴结。,种植转移：,少见，偶见腹膜、膈等。,三、浸润和转移,四、常见并发症,肝性脑病,消化道出血,上消化道出血,肝性肾病,肝癌结节破裂出血,继发感染,肺炎,肠道,感染,真菌,感染,败血症,终末期表现，占死因,34.9%,占死因,15.1%,发生率,9%,14%,，死因的,10%,血液生化检查,肿瘤标志物检查,影像学检查,肝穿刺活检,辅助检查,超声,CT,MRI,DSA,PET-CT,ECT,一,.,血液生化检查,AST,、,ALT,、,AKP,、,LDH,、胆红素,白蛋白,乙肝表面抗原（,HBsAg,）阳性或乙肝五项定量检查,阳性,丙肝抗体,阳性,HBV DNA,和,HCV mRNA,可以反映肝炎病毒载量。,二肿瘤标志物检查,肝脏肿大,AFP,用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。,诊断标准：,AFP400g/L,超过,1,个月，或,200g/L,持续,2,个月,排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度怀疑肝癌；关键是影像学检查,(CT/MRI),是否具有肝癌特征性占位。,30%-40%,的肝癌病人,AFP,检测呈,阴性，,包括,ICC,、高分化和低分化,HCC,，或,HCC,已坏死液化者,AFP,均可不增高。,AFP,对肝癌诊断的阳性率,60%-70,，仅靠,AFP,不能诊断所有的肝癌。,二肿瘤标志物检查,肝脏肿大,其他肿瘤标志物,1.r-GT及 r-GT ,：与AFP无关，小肝癌阳性率为78.6%,2.,异常凝血酶原（AP）,：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值,3.,L-岩藻糖苷酶（AFU)：,AFP（）及小肝癌（+）70%,4.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）,三,.,影像学检查,超声,最常用、操作,简便,、直观、无创性、,价廉,CT,最重要的方法,观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查,典型表现为,“,快进快出型,”,：,动脉期呈显著强化，静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退,MRI,对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于,CT,和,US,。,对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于,CT,；,对于小肝癌,MRI,优于,CT,；,DSA,肝脏小病灶及其血供情况，同时进行化疗和碘油栓塞等治疗。,有创,PET-CT,了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现转移病灶的目的，了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化 ；昂贵,ECT,有助于肝癌,骨转移,的诊断,三,.,影像学检查,PET-CT,巨块型肝癌超声影象,弥漫型肝癌超声影象,巨块型肝癌,CT,影象,小肝癌,CT,影象,小肝癌,DSA,影象,巨块型肝癌,DSA,影象,B,超,CT,MRI,DSA,以上为同一肝脏癌灶在不同检查手段下的表现,四,.,肝穿刺活检,优,点,获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后,缺点,一定的局限性和危险性,出血、针道转移。,诊断标准,病理学诊断标准 ：,金标准,临床诊断标准,诊断标准,具有肝硬化以及,1,HBV,和,/,或,HCV,感染,典型的,HCC,影像学特征,2,2a,.,肝脏占位直径,2cm,，,CT,和,MRI,两项影像学检查任一项肝癌的特征,（快进快出）,，即可诊断,HCC,病理学诊断标准 ：,金标准,1+2a,1+2b+3,实体瘤中唯一可临床诊断,临床诊断标准,：,诊断标准,具有肝硬化以及,1,HBV,和,/,或,HCV,感染,典型的,HCC,影像学特征,2,1+2a,1+2b+3,病理学诊断标准 ：,金标准,2b.,肝占位直径为,1-2cm,，,CT,和,MRI,都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断,HCC,血清,AFP400g/L,持续,1,个月或,200g/L,3,持续,2,个月，并能排除其他原因引起的,AFP,升高,实体瘤中唯一可临床诊断,临床诊断标准,：,诊断标准,具有肝硬化以及,HBV,和,/,或,HCV,感染,血清,AFP400g/L,持续,1,个月或,200g/L,持续,2,个月，并能排除其他原因引起的,AFP,升高,典型的,HCC,影像学特征,2b.,肝占位直径为,1-2cm,，,CT,和,MRI,都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断,HCC,2a,.,肝脏占位直径,2cm,，,CT,和,MRI,两项影像学检查任一项肝癌的特征,（快进快出）,，即可诊断,HCC,1+2a,1+2b+3,2,1,3,病理学诊断标准 ：,金标准,实体瘤中唯一可临床诊断,AFP,阳性肝癌,：,鉴别诊断,AFP+,胃或胰腺肝样腺癌,妊娠,胚胎型,肿瘤,生殖腺,肿瘤,慢性肝病,AFP,阴性肝癌,：,1.,继发性肝癌：,.,肝外有原发肿瘤,.,常为多发性占位，而,HCC,多为单发；,.,典型的转移瘤影像,可见,“,牛眼征,”,；,.,增强,CT,或,DSA,造影可见肿瘤血管较少，血供没有,HCC,丰富；,.,消化道内窥镜或,X,线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变,。,鉴别诊断,AFP,阴性肝癌：,2.,肝内胆管细胞癌,(ICC):,最有意义的是,CT,增强扫描可见肝脏占位的血供不如,HCC,丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈,“,快进慢出,”,特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张；,影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。,3.,肝肉瘤,血供丰富的均质实性占位，不易与,AFP,阴性的,HCC,相鉴别,鉴别诊断,4.,肝脏良性病变,鉴别诊断,肝腺瘤,:,女性多，常有口服避孕药史,99mTc,核素扫描延迟相表现为强阳性,肝血管瘤,:,CT,呈,“,快进慢出,”,肝脓肿,:,有痢疾或化脓性疾病史,有感染表现,压痛点作细针穿刺,肝包虫,:1.,病程较长，进展缓慢，叩诊有震颤即,“,包虫囊震颤,”,是特征性表现,2.,常有流行牧区居住及与狗、羊,接触史,3.,包虫皮内试验,(Casoni,试验,),为特异性试验，阳性率达,90,-95,4.B,超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，,CT,有时可见囊壁,钙化的头结,临床分期,国际抗癌联盟,(UICC),T-,原发病灶,T1,：单发肿瘤，没有血管浸润 ；,T2,：单发肿瘤,没有血管浸润；多发肿瘤，最大,者直径,5cm,；,T3,多发肿瘤，最大者直径,5cm,，侵及门静脉或肝静脉主要分支；,T4,：侵及除胆囊以外的临近器官，穿透脏腹膜。,N-,区域淋巴结,N0,：无淋巴结转移；,N1,：区域淋巴结转移,M-,远处转移,M0,：无远处转移；,M1,：有远处转移分期：,I,期：,T1N0M0,；,II,期：,T2N0M0,；,IIIA,期：,T3aN0M0,；,IIIB,期：,T3bN0M0,；,IIIC,期,T4N0M0,；,IVA,期：任何,T,，,N1M0,；,IVB,期： 任何,T,，任何,N,，,M1,1.TNM,分期,(2010,年,),TNM,分期对肝癌的发展描述详细,最为规范，然而国际上认可度较低,多数肝癌患者合并严重的肝硬化,治疗时非常强调肝功能代偿，该分期没有对肝功能进行描述；,血管侵犯对于,HCC,治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。,BCLC,主要包含了四类预后因素（,1,）病人的一般状态（,2,）肿瘤的状态（,3,）肝功能状态（,4,）可供选择的治疗方法。,在手术指征上过于严格，国内未推广。,临床分期,BCLC,分期巴塞罗那,(2010,年,),国际抗癌联盟,(UICC),期别,PS,评分,肿瘤状态,肝功能状态,治疗方法,肿瘤数目,肿瘤大小,0,期：极早期,0,单个,2cm,没有门脉高压,肝切除术,A,期：早期,0,单个,3,个以内,任何,3cm,Child-Pugh A-B,Child-Pugh A-B,LT/PEI/RF,B,期：中期,0,多结节肿瘤,任何,Child-Pugh A-B,TACE,C,期：进展期,1-2,门脉侵犯或,N1,、,M1,任何,Child-Pugh A-B,新药物治疗,D,期：终末期,3-4,任何,任何,Child-Pugh C,对症治疗,2001,年广州八届全国肝癌会议制定临床分期,：,Ia,期,单个结节,=3cm,、,无癌栓，无转移,;,肝功能,ChildA,级,Ib,期,单个或两个最大直径之,和,=5cm,在半肝，无癌栓,无转移,;,肝功,能,ChildA,级,IIa,期,单个或两个最大直径之和,=5cm,，在左、右两半肝，无癌栓,无转移,;,肝功能,ChildA,级,IIb,期,单个或两个最大直径之,和,=10cm,，,或多个最大直径之和,=5cm,，在左、右两半肝无癌栓,无转移,;,肝功能,ChildA,级，或,肿瘤情况不论,有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓或肝功能,ChildB,IIIa,期,肿瘤情况不论,有门脉主干或下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结或远处,转移,之一,肝功能,ChildA,或,B,级,IIIb,期,肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论,;,肝功能,ChildC,级,肝脏储备功能的评估,肝功能,Child-Pugh,分级,评分,1,2,3,总胆红素,(mol,L),34,34-51,51,血清白蛋白,(g/L),35,28-35,28,凝血酶原时间延长,4,秒,4-6,秒,6,秒,腹水,无,轻度,中等量,肝性脑病（级）,无,1-2,3-4,分级：,5-6,分为,A,级，手术危险度小。预后最好，12年存活率100%85%；,7-9,分为,B,级，手术危险度中等。12年存活率80%60%；,10-15,分为,C,级，手术危险度大。预后最差，12年存活率45%35%。,吲哚氰绿清除实验,ICG,：,反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量,。,ICG-R15,（滞留率）,正常值,12%,。,肝脏储备功能的评估,手术治疗,局部治疗,放射治疗,全身治疗,其他治疗,多学科综合治疗,肝癌治疗,以手术为主的综合治疗,肝肿瘤切除术的今日,外科无,“,禁区,”,！,通过数十年的努力，来之不易！,成功之路上挥洒着外科医生的勇气和汗水,病人和其亲人的“血和眼泪”,“,Blood, Sweat, and Tears”,Fortner, Blumgart, J Am Coll Surg, 2001,一,.,手术治疗,肝切除术：,根治性切除和姑息性切除,一 手术治疗：,肝切除术和肝移植术,1.,彻底性：,完整切除肿瘤，切缘阴性。,2.,安全性：,最大限度保留正常肝组织，降低死亡率和并发症,手术基本原则,肝切除术：,根治性切除,和姑息性切除,一 手术治疗：,肝切除术和肝移植术,无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；,肝功能（,Child-Pugh,）,A,级；,肝储备功能基本正常，,ICG,14%;,无不可切除的肝外转移性肿瘤。,根治性肝切除适应症：,基本情况,根治性肝切除适应症：局部病变,单发肝癌：边界清楚，,30%,；若,30%,，无瘤侧正常肝组织大于,50%,。,多发性肿瘤：结节,3,个，且局限在肝脏的一段或一叶内,。,肝切除术：,根治性切除,和姑息性切除,一 手术治疗：,肝切除术和肝移植术,无孤立性癌灶，,5.0cm,；,位于,2,6,段；,创伤小、失血量小，并发症少；,技术要求高，尚需和开腹进行前瞻性研究对照。,关于腹腔镜肝切除术：,郑树国教授会带来微创肝切精彩讲座,肝切除术：,根治性切除和,姑息性切除,一 手术治疗：,肝切除术和肝移植术,3-5,个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；,肿瘤局限于相邻的,2-3,个肝段或半肝内，无瘤肝组织,50%,以上；,肝中央区,(,中叶或,、,、,段,),肝癌，无瘤肝组织,50%,以上；,肝门部有淋巴结转移者，可行淋巴结清扫或术后治疗；,周围脏器受侵犯者一并切除的。,姑息性肝切除适应症：,安全前提下，能切就切！,肝切除术：,根治性切除和,姑息性切除,一 手术治疗：,肝切除术和肝移植术,合并门脉癌栓：门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除,合并胆总管癌栓：胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除,合并门脉高压时，可同时或先后解决门脉高压症手术（断流或分流）；,姑息性肝切除适应症：,安全前提下，能切就切！,半 肝 切 除,病灶切除,+,切缘门静脉支取癌栓,肝切除术,门静脉切除,+,对端吻合,门静脉切开取栓,肝切除术,一 手术治疗：,肝移植术,1.,米兰（,Milan,）意大利,1996,：,单个肿瘤直径不超过,5cm,；,多发肿瘤数目,3,个、最大直径,3cm,；,不伴有血管及淋巴结的侵犯。,肝移植术标准,过于严格：稍大不做；符合者等待期间肿瘤生长被剔除。供参考,一 手术治疗：,肝移植术,1.,加州大学旧金山分校（,UCSF,）标准,2001,：,单个肿瘤直径不超过,6.5cm,；,多发肿瘤数目,3,个、最大直径,4.5cm,、总的肿瘤直径,8cm,；,不伴有血管及淋巴结的侵犯。,肝移植术标准,目前我国尚无统一标准，包括杭州标准、上海复旦标准华西标准和三亚共识等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。,傅彪 著名演员,肝癌患者,经历,2,次肝移植手术,仍不幸病逝,移植现状：,每年,150,万待移植，其中只有,1,万人移植。,2010,年后，推荐器官捐献，截止目前，仅,918,例捐献。,因此,:,能切除者，均可；中晚期,“,不提倡、不优先,”,原则。,二,.,局部治疗,局部治疗,局部消融治疗,肝动脉介入治疗,无水酒精,PEI,微波消融,MWA,射频消融,RFA,肝动脉栓塞化疗,TACE,肝动脉栓塞,TAE,肝动脉化疗,TAI,烧死,药死,固死,饿死,冷冻治疗,氩核刀,冻死,单发肿瘤，最大径,5cm,；,或肿瘤数目,3,个，且最大直径,3cm,。,无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。,肝功能分级为,Child-Pugh A,或,B,级,。,有,大于上述标准，姑息治疗的一项。,二,.,局部治疗,能手术者，倾向手术治疗,。,争议,（,1,）不能手术切除的中晚期肝癌患者；,（,2,）可以手术切除，但由于其他原因,(,如高龄、严重肝硬化等,),不能或不愿接受手术的患者。, 术后防止复发或复发者；,先栓塞，肿瘤缩小再手术。,腹腔干,股动脉,导管,二,.,局部治疗,肝癌,国内经验表明：肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于,可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除,。,三维适形放疗（,3DCRT,）,调强适形放疗（,IMRT,）,立体定向放疗（,SBRT,）,三,.,放射治疗,四,.,系统治疗（全身治疗,）,一、分子靶向药物治疗：,索拉非尼,二、系统化疗（全身化疗,）,1.,亚砷酸注射,三、中医药治疗,四、其他治疗 ：,胸腺肽,1,可以增强机体的免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用；,乙型病毒性肝炎相关,HCC,患者切除术后，长期应用,干扰素及其长效制剂作为辅助治疗,1、Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准,评分 体力状况,100 正常，无症状和体征,90 能进行正常活动，有轻微症状和体征,80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征,70 生活可自理，但不能维持正常生活工作,60 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助,50 常需人照料,40 生活不能自理，需要特别照顾和帮助,30 生活严重不能自理,20 病重，需要住院和积极的支持治疗,10 重危，临近死亡,0 死亡,得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。,得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。,(,国际上常用,),ECOG 评分,分级,描述,0,完全正常，能从事病前的所有工作，无任何限制,1,重体力劳动受限，但可以走动并可以从事轻体力劳动，,例如：轻家务劳动和办公室工作,2,能够走动和自理，但无法从事任何工作，,白天卧床时间不超过,50%,3,仅具有部分自理能力，需要卧床，卧床时间白天超过,50%,4,无任何自理能力，完全卧床不起,5,死亡,美国东部肿瘤协作组则制定了一个较简化的活动状态评分表。将患者的活动状态分为05共6级。一般认为活动状况3、4级的病人不适宜进行化疗。,五 肝癌多学科综合治疗模式,MDT,会诊,讨论,评估,反馈,单科,实施,个体化方案,内科,外科,影像科,病理科,肿瘤科,介入科,放疗科,护理等,五 肝癌多学科综合治疗模式,HCC,PS 0-2,PS 3-4,血管侵犯,Child-Pugh C,无,有,全身状况,肝功能,肝外转移,Child-Pugh A/B,无,有,肿瘤数目,支持对症治疗,支持对症治疗,肝移植,TACE,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,TACE,手术切除,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,1,个,2,、,3,个,4,个,肿瘤大小,3cm,3cm,治疗选择,TACE,手术切除,+,局部消融,肝移植,手术切除,局部消融,3cm,肝移植,手术切除,TACE+,消融,肝移植, 5,cm,5,cm,HCC,PS 0-2,PS 3-4,血管侵犯,Child-Pugh C,无,有,全身状况,肝功能,肝外转移,Child-Pugh A/B,无,有,肿瘤数目,支持对症治疗,支持对症治疗,肝移植,TACE,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,TACE,手术切除,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,1,个,2,、,3,个,4,个,肿瘤大小,3cm,3cm,治疗选择,TACE,手术切除,+,局部消融,肝移植,手术切除,局部消融,3cm,肝移植,手术切除,TACE+,消融,肝移植, 5,cm,5,cm,HCC,PS 0-2,PS 3-4,血管侵犯,Child-Pugh C,无,有,全身状况,肝功能,肝外转移,Child-Pugh A/B,无,有,肿瘤数目,支持对症治疗,支持对症治疗,肝移植,TACE,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,TACE,手术切除,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,1,个,2,、,3,个,4,个,肿瘤大小,3cm,3cm,治疗选择,TACE,手术切除,+,局部消融,肝移植,手术切除,局部消融,3cm,肝移植,手术切除,TACE+,消融,肝移植, 5,cm,5,cm,HCC,PS 0-2,PS 3-4,血管侵犯,Child-Pugh C,无,有,全身状况,肝功能,肝外转移,Child-Pugh A/B,无,有,肿瘤数目,支持对症治疗,支持对症治疗,肝移植,TACE,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,TACE,手术切除,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,1,个,2,、,3,个,4,个,肿瘤大小,3cm,3cm,治疗选择,TACE,手术切除,+,局部消融,肝移植,手术切除,局部消融,3cm,肝移植,手术切除,TACE+,消融,肝移植,1cm,直径,1cm,每,3,个月，复查,US,等,保持不变,病灶增大,/,影像学改变,进入其他按病灶,大小诊断的流程,必要时肝穿活检,动态增强影像学检查,(,多排,CT/ MRI,扫描,),1-2cm,和,2,种检查均无典型表现,2cm,和,1,种检查有典型表现,肝穿活检和,/,或,DSA,检查,AFP(-),AFP(+),排除肝癌,明确诊断,不能明确,影像学随访,诊断,HCC,进入治疗流程,AFP (+),AFP (-,）,动态增强,CT,或,MR,平扫,+,动态增强,有结节,无结节,典型表现,无典型表现,按病灶大小进入随访或其他诊断流程,AFP+,影像学随访,/2-3,个月,(AFP+US,）,/6,个月,进入流程,肝癌诊断流程,确诊,HCC,确诊,HCC,未发现远处转移,支持对症治疗,符合条件者系统治疗,不可切除,可切除,全身状况或合并症,肝储备功能不足,位置特殊,姑息切除,根治切除,消融治疗（射频、微波、无水乙醇）,肝动脉介入治疗（,TACE,等）,精确放疗（适形，或立体定向）,系统治疗（包括分子靶向治疗、化疗及中医药等）,支持对症治疗,非肝移植候选者,肝移植候选者,肝移植,随访,肝癌治疗流程,肝癌治疗的,最终目的：,防止复发、转移,技术上：多兵种联合,生物学上：改变种子与土壤,谢谢,