多发伤的急救护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发伤的急救护理,2024/10/4,急诊科严重多发伤抢救,课 程 目 标,多发伤的概念,3,1,多发伤的临床特点,2,多发伤的救治,3,3,多发伤的急救护理,4,有关多发伤的新进展,5,一、概 念,同一致伤因子,两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤,其中任何一处损伤都可危及生命,多,发,伤,.,多发伤多为高能量冲击伤，其证据为：,高能量冲击伤,任何年龄者的坠落高度,6m，或伤者年龄65岁或3m的孕妇,翻滚，汽车与步行者或汽车与自行车相撞的速度,8,km/h,摩托车撞击速度,30,km/h或骑车者与车分离,从车厢内抛出，,同车有死亡人员,步行者被抛出或碾压,解救时间20分钟,高速汽车相撞，初始速度,60km/h、速度改变,30,km/h，汽车严重变形,50cm，撞入旅客车厢30cm,二、临床特点,（一）从病理生理上：,应激反应,强烈,免疫功能混乱,高代谢高,分解状态,休克发生率高,容易发生MODS,二、多发伤的特点,六,大,临,床,特,点,发生率高，多为健康有劳动力的青壮年,应激反应重，伤情变化快，死亡率高,病情复杂，容易漏诊、误诊,伤后并发症多，感染率高,处理复杂，常易顾此失彼,伤情重，常有严重低氧血症，,休克发生率高,（二）,临床特点（三）,三大死亡高峰：,出现在伤后6-,4,8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象,出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救,。,出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭,。,1,2,3,临床特点（四）,易出现“致死三联征”,死亡,低温,酸中毒,凝血功能,障碍,临床特点（五）,不同致伤部位的损伤,1.,头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤,2,.,颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤,3,.,胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、,心脏、大血管 和气管破裂,4,.,腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿,5,.,泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，,尿道断裂，阴道破裂,临床特点（四）,不同致伤部位的损伤,：,6,.,复杂性骨盆骨折,7,.,脊椎骨折、脱位伴脊髓损伤，或多发脊椎骨折,8,.,上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断,9,.,下肢长管状骨骨折，下肢离断,1,0,.,四肢广泛皮肤撕脱伤,三、多发伤评估,（一）初步评估,初步评估,B,E,C,D,A,颈椎制动和气道开放,检查呼吸和通气,检查循环和,控制出血,暴露/环境控制,检查神经系统状况意识水平,三、多发伤评估,（二）进一步评估,腹部,头面部,脊椎,胸部,病史损伤机制,骨盆、四肢,颈部,进一步评估,三、多发伤评估法,简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS）,头,AIS,评分,将损伤的严重度分为09度,面,颈,胸,腹,脊柱,上肢,下肢,体表,9,个部位,三、多发伤评估法,ISS将每一个部位的伤情依严重度分为六个程度,ISS,评分,轻度创伤,中度创伤,重度创伤,严重度创伤,危重创伤,极重创伤,三、创伤评估法,按,Crash plan,顺序检查：,C,=cardiac,（心脏）,R,=respiratory,（呼吸）,A,=abdomen,（腹部）,S,=spine,（脊柱）,H,=head,（头颅）,P,=pelvis,（骨盆）,L,=limbs,（四肢）,A,=arteries,（动脉）,N,=nerves,（神经）,结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医,疗设备（,CT,、,MRI,、,X,线照片、,B,超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。,四、多发伤的救治,（一）现场急救,安全转运,骨折固定,包扎止血,抗休克,心肺,复苏,开放,气道,四、多发伤救治,（二）院内急救,先治疗，后诊断,边治疗，边诊断,迅速危及生命，又可逆转的严重情况应先处理,四、多发伤救治,（三）牢记VIPCO程序,operation,确定性手术治疗,control bleeding,控制出血,pulsation,心肺脑复苏,infusion,输液抗休克,ventilation,通气,O,C,P,I,V,四、多发伤的救治,（四）速度是多发伤救治的灵魂,速度是多发伤救治的灵魂,黄金,1,小,时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”,时间,.,包,括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性,手术,.,缩,短院内处理时间是提高救治水平的,关键,.,四、多发伤救治,（五）进一步治疗,进一步治疗,手术,治疗,预防,感染,营养,支持,观察预防,并发症,五、多发伤的急救护理,多发伤的早期抢救体现了“时间就是生命”，因此急救护理措施必须迅速、果断、准确、有效。,（一）呼吸道护理,保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最基本的措施。患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道,保持患者呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一侧，双腔鼻导管或面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管，呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸，根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间，以保证患者重要脏器的氧供。,五、多发伤的急救护理,（二）建立有效静脉通路,尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患者到院后，应立即建立2条以上静脉通路，使得患者失代偿后血压下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、锁骨静脉、颈内、外静脉等静脉，保证补液速度，骨折等肢体损伤部位不可进行静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射，测量血压肢体不可进行静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针，时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。,五、多发伤的急救护理,（三）循环系统护理,给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱和度，观察患者皮肤温度、湿度，中心静脉置管的患者可以监测CVP，根据CVP与血压的关系来了解患者的失血及心功能状况。,五、多发伤的急救护理,（四）留置导管,抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜色、量、性质，了解患者有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、量。疑有胸腔脏器损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、量，改善肺通气状况。,五、多发伤的急救护理,（五）遵医嘱正确使用药物,1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用,2.血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注（现,已经证实不存在）、利尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血,管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。,3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱,少量使用。,五、多发伤的急救护理,（六）并发症的观察和预防（预见性护理）,1.多发伤的某些脏器伤是渐进性的，常因患者昏迷而掩盖，应,密切观察。,2.积极预防感染：创伤后免疫功能受到抑制，伤口污染严重，,肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素,应用。,3.脊髓休克：伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点：如皮肤,颜色及血压、体温、心率及神志的变化。,4.在多发伤的整个护理过程中，既要考虑到多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑到创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症（如ARDS、肾衰、心衰、MODS等）应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生。,五、多发伤的急救护理,（七）术前准备,在第一时间内为患者留取血标本，以便做交叉配血试验及其他血液检查。及时做好备皮、皮试等术前准备，急救时患者应禁食、禁水，为手术争取时间。,六、新进展-液体复苏,多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争议。,1.充分复苏 or 限制复苏？,2.即刻复苏 or 延迟复苏？,六、液体复苏,（一）液体复苏目标：,CVP:,612,mmHg,PCWP:,812,mmHg,CI:,31,min/m,2,血清乳酸：,4mmol/L,剩余碱：,-3+3,mmol/L,六、液体复苏,（二）：充分复苏 or 限制复苏？,1.充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和组织的灌注。,2.限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。,六、液体复苏,1.充分复苏缺陷：,（1）在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血。,（2）大量输液可稀释或分解凝血因子，而使出血加重。,（3）血液过渡稀释，血红蛋白降低，不利益氧携带和运送。,（4）容易导致“创伤致死三联征”,（回顾一下哪三点？）,六、液体复苏,（三）即刻复苏 or 延迟复苏,1.即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。,2.延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。,六、新进展,损伤控制,分三步进行：,1.对严重创伤的患者简化止血和去污染的操作。,2.将患者转入ICU积极救治“致死三联征”。,3.在患者内环境稳定后再施行确定性手术。,（案例：龚大塘高处坠落伤。骨盆骨折、股骨闭合性骨折、腹腔积液，在液体复苏后实施外科手术转入ICU治疗，待患者稳定后实施骨科手术，恢复良好。）,临床特点,六大临床特点的介绍（上面幻灯片的图）,从不同受伤的部位、疾病去联系临床特点,介绍一下外伤致死三联征,结语,随着社会、经济的快速发展，交通的日剧发达，超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性，使得创伤发生率有增无减，并且致伤因素的动能明显加大，严重创伤和多发伤的比例显著增加。创伤已经成为当今人类死亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和肿瘤，在人口死因构成中列第4位，而在36岁以下人群死因中居第1位，给社会带来了沉重的负担,。,所以，迫切需要我们提高多发伤的救治护理，挽救患者的生命，提高患者的生活质量。,谢谢聆听,