急性心梗急诊PCI治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,急性心梗急诊PCI治疗,*,急性心肌梗死的,PCI,治疗,2017.07.20,急性心梗急诊PCI治疗,1,急性心肌梗死的PCI治疗急性心梗急诊PCI治疗1,急性胸痛,部位,：肚脐以上，下颌以下；,性质,：压榨样疼痛、针刺样疼痛、钝痛、撕裂样剧痛、绞痛、灼痛、剧烈刀割样疼痛；,时间,：近,3,天来出现的持续短至数分钟，长至数小时；,急性心梗急诊PCI治疗,2,急性胸痛部位：肚脐以上，下颌以下；急性心梗急诊PCI治疗2,实验室检查,1,心电图,对疑似,STEMI,的胸痛患者，应在首次医疗接触（,FMC,）后,10 min,内记录,18,导联心电图,下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做,V3R,V5R,和,V7,V9,导联,。首次心电图不能明确诊断时，需在,10,30 min,后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。,急性心梗急诊PCI治疗,3,实验室检查1心电图急性心梗急诊PCI治疗3,急性心梗急诊PCI治疗,4,急性心梗急诊PCI治疗4,急性,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）,救治的核心,：缩短总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注。,长远目标,：提高生活质量，回归社会。,急性心梗急诊PCI治疗,5,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的核心：缩短总缺血,1,、,早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善,STEMI,患者预后的关键。,1,缩短自发病至,FMC,的时间,应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫,120,急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至,FMC,的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善,STEMI,的预后,（,，,A,）,。,三、,STEMI,的急救流程,急性心梗急诊PCI治疗,6,1、早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短,FMC,至开通梗死相关动脉时间的有效手段,（,，,B,）,。,有条件时应尽可能在,FMC,后,10 min,内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院,（,，,B,）,。,2,缩短自,FMC,至开通梗死相关动脉的时间,急性心梗急诊PCI治疗,7,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相,确诊后迅速分诊，优先将发病,12 h,内的,STEMI,患者送至可行直接,PCI,的医院（特别是,FMC,后,90 min,内能实施直接,PCI,者）,（,，,A,）,，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接,PCI,。,对已经到达无直接,PCI,条件医院的患者，若能在,FMC,后,120 min,内完成转运,PCI,，则应将患者转运至可行,PCI,的医院实施直接,PCI,（,，,B,）,（图,1,）。,也可请有资质的医生到有,PCI,设备但不能独立进行,PCI,的医院进行直接,PCI,（,b,，,B,）,。,2,缩短自,FMC,至开通梗死相关动脉的时间,急性心梗急诊PCI治疗,8,确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行,四、入院后一般处理,所有,STEMI,患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气,（,，,C,）,。,STEMI,伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡,3 mg,，必要时间隔,5 min,重复,1,次，总量不宜超过,15 mg,。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低,P2Y12,受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。,急性心梗急诊PCI治疗,9,四、入院后一般处理所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血,（一）溶栓治疗,（二）介入治疗,（三）外科冠脉搭桥,五、再灌注治疗,急性心梗急诊PCI治疗,10,（一）溶栓治疗五、再灌注治疗急性心梗急诊PCI治疗10,1,总体考虑,溶栓治疗快速、简便，在不具备,PCI,条件的医院或因各种原因使,FMC,至,PCI,时间明显延迟时，对有适应证的,STEMI,患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病,3 h,内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接,PCI,基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗,（,a,，,A,）,。,（一）溶栓治疗,急性心梗急诊PCI治疗,11,1总体考虑（一）溶栓治疗急性心梗急诊PCI治疗11,（,1,）发病,12 h,以内，预期,FMC,至,PCI,时间延迟大于,120 min,，无溶栓禁忌证,（,，,A,）,；,（,2,）发病,12,24 h,仍有进行性缺血性胸痛和至少,2,个胸前导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1 mV,，或血液动力学不稳定的患者，若无直接,PCI,条件，溶栓治疗是合理的,（,a,，,C,）,；,2,适应证,急性心梗急诊PCI治疗,12,（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120,（,3,）计划进行直接,PCI,前不推荐溶栓治疗,（,，,A,）,；,（,4,）,ST,段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并,aVR,导联,ST,段抬高）不应采取溶栓治疗,（,，,B,）,（,5,）,STEMI,发病超过,12 h,，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗,（,，,C,）,。,2,适应证,急性心梗急诊PCI治疗,13,（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）；2适应,绝对禁忌证,包括：,（,1,）既往脑出血史或不明原因的卒中；,（,2,）已知脑血管结构异常；,（,3,）颅内恶性肿瘤；,（,4,）,3,个月内缺血性卒中（不包括,4.5 h,内急性缺血性卒中）；,（,5,）可疑主动脉夹层；,（,6,）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）,（,7,）,3,个月内严重头部闭合伤或面部创伤；,（,8,）,2,个月内颅内或脊柱内外科手术；,（,9,）严重未控制的高血压,收缩压,180 mmHg,和（或）舒张压,110 mmHg,，对紧急治疗无反应。,3,禁忌证,急性心梗急诊PCI治疗,14,绝对禁忌证包括：3禁忌证急性心梗急诊PCI治疗14,（,1,）年龄,75,岁；,（,2,）,3,个月前有缺血性卒中；,（,3,）创伤（,3,周内）或持续,10 min,心肺复苏；,（,4,）,3,周内接受过大手术；,（,5,）,4,周内有内脏出血；,（,6,）近期（,2,周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；,（,7,）妊娠；,（,8,）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；,（,9,）活动性消化性溃疡；,（,10,）正在使用抗凝药物,国际标准化比值（,INR,）水平越高，出血风险越大。,相对禁忌证包括：,急性心梗急诊PCI治疗,15,（1）年龄75岁；相对禁忌证包括：急性心梗急诊PCI治疗,急性心梗急诊PCI治疗,16,急性心梗急诊PCI治疗16,（,1,）,60,90 min,内心电图抬高的,ST,段至少回落,50%,。,（,2,）,cTn,峰值提前至发病,12 h,内，,CK-MB,酶峰提前到,14 h,内。,（,3,）,2 h,内胸痛症状明显缓解。,（,4,）,2,3 h,内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（,AVB,）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。,上述,4,项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,血管再通的间接判定指标包括：,急性心梗急诊PCI治疗,17,（1）6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。,对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（,3,24 h,内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后,PCI,的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）,PCI,条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有,PCI,条件的医院,（,，,A,）,。,7,溶栓后处理,急性心梗急诊PCI治疗,18,对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h,开展急诊介入的心导管室每年,PCI,量,100,例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成,PCI50,例。开展急诊直接,PCI,的医院应全天候应诊，并争取,STEMI,患者首诊至直接,PCI,时间,90 min,。,（二）介入治疗,急性心梗急诊PCI治疗,19,开展急诊介入的心导管室每年PCI量100例，主要操作者具备,1.,直接,PCI,2.,溶栓后,PCI,3.FMC,与转运,PCI,4.,未接受早期再灌注治疗,STEMI,患者的,PCI,（症状发病,24 h,）,介入治疗,急性心梗急诊PCI治疗,20,1.直接PCI介入治疗急性心梗急诊PCI治疗20,溶栓后尽早将患者转运到有,PCI,条件的医院，溶栓成功者于,3,24 h,进行冠状动脉造影和血运重建治疗,（,a,，,B,）,；溶栓失败者尽早实施挽救性,PCI,（,a,，,B,）,。,溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急,PCI,（,，,C,）,。,2,溶栓后,PCI,急性心梗急诊PCI治疗,21,溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于32,若,STEMI,患者首诊于无直接,PCI,条件的医院，当预计,FMC,至,PCI,的时间延迟,120 min,时，应尽可能地将患者转运至有直接,PCI,条件的医院,（,，,B,）,；如预计,FMC,至,PCI,的时间延迟,120 min,，则应于,30 min,内溶栓,治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有,PCI,设备的医院行直接,PCI,（时间,120 min,）,（,b,，,B,）,。,3,FMC,与转运,PCI,急性心梗急诊PCI治疗,22,若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至,病变适宜,PCI,且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行,PCI,治疗,（,，,B,）,。,左心室射血分数（,LVEF,）,0.40,、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行,PCI,（,a,，,C,）,；,STEMI,急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（,LVEF,0.40,）的患者也应考虑行,PCI,（,a,，,C,）,。,4,未接受早期再灌注治疗,STEMI,患者的,PCI,（症状发病,24 h,）,急性心梗急诊PCI治疗,23,病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休,对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病,24 h,后行,PCI,（,b,，,C,）,。,对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的,1,2,支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病,24 h,后常规行,PCI,（,，,B,）,。,4,未接受早期再灌注治疗,STEMI,患者的,PCI,（症状发病,24 h,）,急性心梗急诊PCI治疗,24,对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发,急性心梗急诊PCI治疗,25,急性心梗急诊PCI治疗25,急性心梗急诊PCI治疗,26,急性心梗急诊PCI治疗26,应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。,急性心梗急诊PCI治疗,27,应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时,急性心梗急诊PCI治疗,28,急性心梗急诊PCI治疗28,急性心梗急诊PCI治疗,29,急性心梗急诊PCI治疗29,急性心梗急诊PCI治疗,30,急性心梗急诊PCI治疗30,急性心梗急诊PCI治疗,31,急性心梗急诊PCI治疗31,急性心梗急诊PCI治疗,32,急性心梗急诊PCI治疗32,急性心梗急诊