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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五节 细菌感染细菌性痢疾,bacillarg dysentery,第九章 传染病病人的护理,学习目标,菌痢常见护理诊断及医护合作性问题和措施。,1.,菌痢流行病学、临床表现、辅助检查、处理要点。,2.,菌痢的健康指导。,菌痢分类、病原学、发病机制、病理。,掌握,理解,了解,典型病例,张某，女，,25,岁。因畏寒、发热、腹痛,1.5,天，黏液便、脓血便、里急后重,1,天于,8,月,15,日上午,8,时急诊。患者病前吃过未清洗过的黄瓜。新婚之夜发病，脓血便、里急后重频繁，当夜大便,20,余次,概述,细菌性痢疾（,bacillary dysentery,），是痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以,直肠、乙状结肠,化脓性炎症与溃疡,为主要病变，以腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便等临床表现，可伴有发热及全身中毒症状、。,二、,流行病学,1.,传染源,为病人与带菌者，其中非典型病例和慢性病例在流行病学上意义尤大。,2.,传染途径,消化道传播,。主要借染菌的食物、饮水和手等经口感染。在流行季节可有食物型和水型的暴发流行，前者系食用被手或苍蝇等污染的物体而受感染；后者系水源被粪便污染而致水型传播。,二、,流行病学,3.,人群易感性,无论男女老幼，对本病普遍易感。患病后仅产生短暂、不稳定的群和型免疫力，易重复感染或复发。,4.,流行特征,温带亚热带国家，尤其是卫生条件差的地区。我国各地全年均有发病。,发病,：取决于细菌数量、致病力（对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力）和人体抵抗力,数量,：,100-200,致病力,：对肠粘膜细胞的吸附和侵袭能力,抵抗力,：胃酸，正常肠道菌群的拮抗作用，肠粘膜产生的分泌型,IgA,，对痢疾杆菌有重要排斥作用。,三、,发病机理,肠粘膜细胞和固有层中繁殖,-,炎症、坏死和溃疡,-,腹痛、腹泻、脓血便,外毒素：肠粘膜细胞坏死,内毒素：发热、中毒症状、感染性休克,三、,发病机理,中毒性菌痢,全身中毒症状与肠道病变程度不一致，虽有毒血症症状，但肠道炎症反应极轻。除痢疾杆菌内毒素作用外，可能与某些儿童具特异体质，对细菌毒素呈现强烈反应，引致微血管痉挛、缺血和缺氧，导致,DIC,、重要脏器功能衰竭、脑水肿和脑疝。,三、,发病机理,病理改变,急性期的病理变化为弥漫性纤维蛋白,渗出,性炎症，肠粘膜弥漫性充血、水肿，分泌大量渗出物，间有微小脓肿。,坏死组织脱落形成,溃疡,，溃疡深浅不一，但限于粘膜下层，故肠穿孔和肠出血少见。,发病后约,1,周，人体产生抗体，溃疡渐,愈合,。,毒素也可引起,内脏病变,，表现在肝、肾小管、心肌、脑细胞变性。,伪,膜,性,肠,炎,四、,临床表现,潜伏期数小时至,7,天，多数为,1,2,天。志贺氏菌感染的表现一般较重，宋内菌引起者较轻，福氏菌感染介于二者之间，但易转变为慢性。,临床上常分为,急性：,普通型，轻型和中毒性,（休克型，脑型和混合型）,慢性：,慢性迁延型，急性发作型和慢性隐匿型,。,（一）急性菌痢,1.,普通型,起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便,10,20,次，呈脓血便，量少，左下腹压痛伴肠鸣音亢进。,一般,1,2,周内逐渐恢复或转为慢性。,2.,轻型,全身毒血症状和肠道表现均较轻，腹痛不著，腹泻次数每日不超过,10,次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，里急后重感也不明显，可有呕吐，有疗程,3,6,天，易误为肠炎或结肠炎。,（一）急性菌痢,3.,中毒型,儿童多，起病急，凶险,高热,肠道症状轻,分休克型,脑 型,混合型,（一）急性菌痢,全身微血管痉挛引起面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀，血压下降，脉搏细数，少尿及意识障碍,脑血管痉挛引起，烦躁不安，嗜睡，昏迷及抽搐，瞳孔变化，呼吸衰竭,是预后最为凶险的一种，,兼有休克型和脑型的综合表现,（二）慢性菌痢,病程超过,2,个月,即称慢性菌痢。,相关因素,：急性期治疗不及时或为耐药菌感染；营养不良；合并慢性疾患如胆囊炎、肠道寄生虫病以及机体免疫机能障碍、,SIgA,缺乏者；福氏菌感染。,1.,急性发作型,因某种因素如饮食不当、受凉、劳累等而诱致慢性患者呈急性发作者，症状一般较急性期轻。,2.,慢性迁延型,最多见。急性菌痢后，病情长期迁延不愈，有不同程度腹部症状，或有长期腹泻，或腹泻与便秘交替，大便经常或间歇带有粘液或脓血，可长期间歇排菌。,3.,慢性隐匿型,较少见。有急性菌痢史，较长期无临床症状，大便培养阳性，乙状结肠镜检查有异常发现，也为重要传染源。,（二）慢性菌痢,五、,并发症,在恢复期或急性期偶可有多发性渗出性大关节炎。,孕妇重症患者可致流产或早产。,慢性菌痢有溃疡结肠病变者，可并发营养不良、贫血、维生素缺乏症及神经官能症。,六、,实验室检查,（一）血象,急性病例白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高。慢性病人可有轻度贫血。,（二）粪便检查,典型痢疾粪便中无粪质，量少，呈鲜红粘冻状，无臭味。镜检可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞。培养可检出致病菌。,（三）其他,特异性核酸检测、血清学检查,七、,诊断,1,、流行病学资料,2,、临床特点,3,、化验结果,鉴别,1,、急性应与霍乱、伤寒、急性肠炎、食物中毒等鉴别；,2,、慢性应与结肠炎、肠癌等鉴别。,3,、中毒菌痢应与乙型脑炎鉴别。,八、,治疗,（一）急性菌痢的治疗,1.,一般治疗,卧床休息,消化道隔离。饮食以少渣易消化的食物为宜，避免富含脂肪的食物，补充必要的维生素和微量元素。,补液,对轻、中度脱水，口服补液。合理使用胃肠解痉药，慎重使用止泻药，以免延长病程和排菌时间，甚至加重中毒症状。,八、,治疗,（一）急性菌痢的治疗,2.,病原治疗,用药原则：,（,1,）根据当地及当时的菌株流行情况、细菌培养和药敏结果，选择和调整抗生素。（,2,）以口服为主，尽量选用消化道吸收好的抗生素。（,3,）一般不主张联合使用抗生素。（,4,）抗生素使用疗程,3,7,天。,抗生素的选择：,一般先根据临床诊断选择抗生素，待病原学诊断明确后，再做更换或调整。,抗生素选择,喹诺酮类：该类药物作用于细菌,DNA,促旋酶，具杀菌作用，无毒副作用，已成为成人菌痢的首选药。由于该类药可影响儿童骨骼发育，学龄前儿童忌用。,成人用法如下：吡哌酸每日,2g,，分,3,次口服，疗程,5,7,天；诺氟沙星每日,600,800mg,，分,2,3,次口服，疗程同上；,依诺沙星、氧氟沙星和环丙沙星每日皆为,600mg,，分,2,次口服，疗程,3,5,天。,庆大霉素的剂量为,160,240mg/d,，分,2,次肌注，小儿每日,3,5mg/kg,，分,2,次肌注；卡那霉素的剂量为,1,1.5g/d,，小儿为每日,20,30mg/kg,，分,2,次给药；氨苄西林的剂量为,2,6g/d,，小儿为每日,50,100mg/kg,，分,4,次给药。疗程均为,5,7,天。,抗生素选择,八、,治疗,（一）急性菌痢的治疗,3.,对症治疗：,发热、腹痛、呕吐,4.,保护肠粘膜：,思密达、果胶铋等,5.,微生态制剂：,如双歧杆菌和乳酸杆菌制剂等,八、,治疗,（二）慢性菌痢的治疗,需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙状结肠镜检查，作为选用药物及衡量疗效的参考。,八、,治疗,（二）慢性菌痢的治疗,1.,全身治疗：,2.,病原治疗：,致病菌分离鉴定、药敏、联合用药、充足剂量、足够疗程、保留灌肠,对症治疗：,镇静、解痉、收敛、肠道菌群失调的处理,八、,治疗,（三）中毒性菌痢的治疗,1.,抗菌治疗,：,采用,庆大霉素,或,阿米卡星,与,氨苄西林,静脉注射，剂量、用法同急性期，中毒症状好转后，按一般急性菌痢治疗或改用,复方磺胺甲噁唑,（,SMZ-TMP,）或,诺氟沙星,口服，总疗程,7,10,天。氟喹诺酮类静脉针剂和头孢哌酮也可使用。,八、,治疗,（三）中毒性菌痢的治疗,2.,高热和惊厥的治疗,：,安乃近,及,物理降温,，无效或伴躁动不安、反复惊厥或惊跳者，可给予,亚冬眠疗法,，以氯丙嗪与异丙嗪各,1,2mg/kg,肌注，必要时静脉滴注，病情稳定后延长至,2,6,小时注射一次，一般,5,7,次即可撤除，,尽快使体温保持在,37,左右,。冬眠灵具有安定中枢神经系统和降温的作用，可降低组织耗氧量，抑制血管运动中枢，可使小动脉和小静脉扩张，从而改善微循环和增进脏器的血流灌注。还可给,地西泮,（安定）、,水合氯醛,或,巴比妥钠,。,八、,治疗,（三）中毒性菌痢的治疗,3.,循环衰竭的处理,：,扩充血容量,应用血管活性药物,强心抗凝激素治疗,可快速静脉输入,低分子右旋糖酐,或,葡萄糖氯化钠溶液,，首剂,10-20ml/kg,，全日总液量,50-100ml/kg,，具体视患者病情及尿量而定。若有酸中毒，可给,5%,碳酸氢钠滴入。,应用血管扩张剂，采用,山莨菪碱,，成人剂量为,10-20mg/,次，儿童每次,0.3-0.5mg/kg,，或,阿托品,成人,1-2mg/,次，儿童每次,0.03-0.05mg/kg,，注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定，轻症每隔,30-60,分钟肌注或静脉注射一次；重症每隔,10-20,分钟静脉注射一次，待面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药，一般用,3-6,次即可奏效。,强心,治疗：有左心衰和肺水肿者，应给予西地兰等治疗。,抗凝,治疗：有,DIC,者采用肝素抗凝疗法，剂量及疗程同感染性休克。,肾上腺皮质,激素,的应用：氢化可的松每日,5-10mg/kg,静脉滴注，可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢，成人,200-500mg/,日，一般用药,3-5,天。,八、,治疗,（三）中毒性菌痢的治疗,4.,呼吸衰竭的治疗,：,应保持呼吸道通畅、给氧、脱水疗法（如应用甘露醇或山梨醇）、严格控制入液量。必要时给予山梗菜碱、尼可刹米等肌注或静注。重危病例应给予呼吸监护，气管插管或应用人工呼吸器。,九,.,常用护理诊断,.,措施,1.,体温过高：,与痢疾杆菌激活细胞释放大量内源性致热源有关,参照伤寒体温过高护理措施,2.,腹泻,:,与肠道炎症、广泛浅表溃疡形成导致肠蠕动增强、肠痉挛有关,(1),消化道隔离,(2),腹泻的观察：,排便量、次数、性状、内容物、伴随症状,(3),饮食护理,:,高热量高蛋白高维生素,少渣或无渣的流食半流食；少量多餐；避免生冷、多渣、油腻、刺激性食物；腹泻严重时应禁食,静脉补充营养,;,口服糖盐水。,(4),休息、环境,(5),肛周皮肤护理,(6),保持水电解质平衡,(7),加强营养状况监测,.,(8),用药护理：,观察抗菌药的疗效及副作用,九,.,常用护理诊断,.,措施,3.,组织灌注无效,:,与中毒性菌痢导致微循环障碍有关,(1),病情观察：,生命体征、神志、尿量,.,(2),保暖,、,吸氧,、绝对卧床,休息,，休克,卧位,.,(3),抗休克治疗的护理：,迅速建立静脉通路；及时正确执行各项医嘱；严格记录,24h,出入量；根据尿量、,BP,及时调整输液速度,抗休克治疗有效指征：,面色转红、发绀消失、肢端回暖、,BP,逐渐上升；,SP,80mmHg,、,P,30mmHg,、,P,100,次,/min,且充盈有力、尿量,30ml/h,九,.,常用护理诊断,.,措施,1.,疾病预防指导,（,1,）做好饮水、食品的卫生检查和管理。,（,2,）改善环境卫生，消灭苍蝇、蟑榔。“三管一灭”。,（,3,）教育群众养成饭前便后洗手的卫生习惯。,（,4,）严格执行食品卫生法,（,5,）疫苗接种,十,.,健康指导,2.,康复指导,（,1,）病人及时隔离治疗，排泄物随时消毒。,（,2,）严格遵医嘱服药，争取在急性期彻底治愈。,（,3,）慢性菌痢患者注意避免诱发因素。,（,4,）养成良好的卫生饮食习惯。,（,5,）加强锻炼，增强体质。,（,6,）复发时及时治疗。,十,.,健康指导,练习题,1.,痢疾杆菌释放的,是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素,.,2,中毒性菌痢
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