急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临界病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,*,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,*,临界病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,*,临界病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,*,临界病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,临界病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,临界病变的介入治疗,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,证据分级及推荐级别,证据分级,：大样本双盲,RCT,或样本,RCT,的,Meta,分数得出的与临床相关的结果。,：小样本,RCT,；未使用盲法的,RCT,，采用有效替代标志物的,RCT,。,：非随机对照研究，观察性（队列）研究，病例对照研究或横断面研究。,：专家委员会或相关权威意见,：专家意见,推荐级别,A,：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒潜在的风险。临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为。,B,：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过潜在的风险。临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为。,C,：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体考虑。,D,：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为潜在风险超过益处。临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为。,2,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,证据分级及推荐级别证据分级2急性非ST段抬高型急性冠脉综合征,诊断和风险分层,（,1,）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、,ECG,和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（,I,，,A,）,（,2,）建议患者就诊后,10 min,内迅速行,12,导联,ECG,检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行,12,导联,ECG,检查。（,I,，,B,）,（,3,）如果标准导联,ECG,结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加,ECG,导联（,V3R,、,V4R,、,V7-V9,）。（,I,，,C,）,（,4,）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在,60 min,内获取结果。（,I,，,A,）,3,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,诊断和风险分层（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其,诊断和风险分层,（,5,）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行,0 h,和,3 h,的快速排查方案。（,I,，,B,）,（,6,）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用,0 h/1 h,算法，建议行,0 h,和,1 h,的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示,ACS,，建议在,3-6 h,之后再做一次检查。（,I,，,B,）,（,7,）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（,I,，,B,）,（,8,）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用,CRUSADE,分数量化出血风险。（,IIb,，,B,）,4,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,诊断和风险分层（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0,影像学检查,（,1,）如果患者无复发胸痛、,ECG,结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在,ACS,，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（,I,，,A,）,（,2,）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（,I,，,C,）,（,3,）如果心肌钙蛋白和,/,或,ECG,结果阴性，但仍怀疑低中度,CAD,，可考虑行,MDCT,冠脉造影检查。（,IIa,，,A,）,5,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,影像学检查（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌,监测方法,（,1,）建议持续监测心律，直到排除或确诊,NSTEMI,。（,I,，,C,）,（,2,）建议将,NSTEMI,患者收入监护病房。（,I,，,C,）,（,3,）对于临床表现为心脏性心律失常的低危,NSTEMI,患者，建议行,24 h,心律监测或者,PCI,。（,IIa,，,C,）,（,4,）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危,NSTEMI,患者，建议行至少,24 h,的心律监测。（,IIa,，,C,）,（,5,）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）。（,IIb,，,C,）,6,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,监测方法（1）建议持续监测心律，直到排除或确诊 NSTEM,关于非,ST,段抬高型,ACS,的抗缺血药物的若干建议,1.,如果患者持续表现缺血症状且无,受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始,阻剂治疗。（,I,，,B,）,2.,除非患者的心功能进展为,Kilip III,或者更高，建议持续使用,受体阻滞剂。（,I,，,B,）,3.,对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（,I,，,C,）,4.,对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用,受体阻滞剂。（,IIa,，,B,）,7,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,关于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血药物的若干建议1.,关于非,ST,段抬高型,ACS,患者应用抗血小板药物的建议,1.,口服抗血小板药物治疗,（,1,）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为,150-300 mg,以及维持剂量为,75-100 mg/,天，长期给药，与治疗策略无关。（,I,，,A,）,（,2,）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加,P2Y12,抑制剂，维持治疗,12,个月。（,I,，,A,）,对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替格瑞洛（,180 mg,符合剂量，,90 mg,，,bid,）。（,I,，,B,）,对于接下来准备做,PCI,的患者，建议使用普拉格雷（,60 mg,符合剂量，,10 mg/,天）。（,I,，,B,）,对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（,300-600 mg,负荷剂量，,75 mg,，,qd,）。（,I,，,B,）,（,3,）对于疑似有高出血风险且行,DES,植入的患者，建议在植入手术后行,3-6,短期的,P2Y12,抑制剂治疗方案。（,IIb,，,A,）,（,4,）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（,III,，,B,）,8,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议1,关于非,ST,段抬高型,ACS,患者应用抗血小板药物的建议,2.,静脉内抗血小板治疗,（,1,）若在,PCI,术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用,GPIIb/IIIa,抑制剂。（,IIa,，,C,）,（,2,）对于预行,PCI,治疗，且之前未使用,P2Y12,抑制剂的患者，建议使用坎格瑞洛。（,IIb,，,A,）,（,3,）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用,GPIIb/IIIa,抑制剂。（,III,，,A,）,9,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议2,关于非,ST,段抬高型,ACS,患者应用抗血小板药物的建议,3.,长期,P2Y12,抑制剂治疗,在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加,P2Y12,抑制剂，持续,1,年。（,IIb,，,A,）,4.,一般治疗建议,（,1,）对于有高胃肠出血风险的患者，建议在,DAPT,方案的基础上添加质子泵抑制剂。（,I,，,B,）,（,2,）除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难，若服用,P2Y12,抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，建议延期手术，替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少,5,天，普拉格雷至少,7,天。（,IIa,，,C,）,（,3,）如果非心脏手术无法推迟或者合并出血，建议停用,P2Y12,抑制剂，,PCI,手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少,1,个月和,3,个月。（,IIb,，,C,）,10,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议3,关于非,ST,段抬高型,ACS,患者抗凝药物的若干建议,1.,诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。（,I,，,B,）,2.,无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（,2.5 mg,，皮下注射，,qd,），可取得最理想的效果和安全性。（,I,，,B,）,3.PCI,手术期间，建议将普通肝素,+GPIIb/IIIa,抑制剂换成比伐卢定（,0.75 mg/Kg,，静脉注射；术后,4 h,内注射剂量为,1.75 mg/Kg/h,）。（,I,，,A,）,4.,若患者预行,PCI,且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素，,70-100 IU/Kg,，静脉注射（如果同时使用,GPIIb/IIIa,抑制剂，则将剂量调整为,50-70 IU/Kg,）。（,I,，,B,）,5.,对于正在服用璜达肝癸钠且预行,PCI,的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用,GPIIb/IIIa,抑制剂，则将剂量调整为,50-60 IU/Kg,或者,70-80 IU/Kg,）。（,I,，,B,）,11,急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南,关于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝药物的若干建议1.,关于非,ST,段抬高型,ACS,患者抗凝药物的若干建议,6.,如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（,1 mg/Kg,，,bid,）或者普通肝素。（,I,，,B,）,7.,对于预行,PCI,手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（,IIa,，,B,）,8.,在普通肝素治疗后，且有活化凝血时间作为参考的情况下，可考虑,PCI,术间大剂量给予普通肝素。（,IIb,，,B,）,9.,除非有其他用药指征，否则,PCI,术后都应考虑停止抗凝药物。（,IIa,，,C,）,10.,不建议切换普通肝素和低分子肝素。（,III,，,B,）,11.,对于既往无卒中或,TIA,，但处于高缺血风险和低出血风险的,NSTEMI,患者，在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙