ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,*,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,STEMI,室性心律失常的发生机制,跨膜电位改变，梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返，以及病灶区域自律性增强。早期心律失常可能主要由于微折返（浦肯野纤维与心肌交界处折返）所导致，其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,2,STEMI室性心律失常的发生机制 跨膜电位改变，梗死,1,室性心律失常,1.1,心室纤颤,(VF),类推荐：,VF,或无脉性,VT,应行非同步电除颤，首次单相波能量,200 J,除颤，如不成功，第,2,次予,200,300 J,，必要时行第,3,次电击，可给,360 J,。,VF,或,VT,如电除颤无效，可应用胺碘酮（,300,mg,或,5,mg/kg,快速静脉注射），之后再重复电除颤,1,次。原发,VF,转复后，应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱（,K,4.0 mmol/L,，,Mg2,2 mg/L,）,以防再发,VF,。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,3,1 室性心律失常 1.1心室纤颤(VF)2004-ST段,提示：,原发性,VF,于,STEMI,前,4 h,发生率较高，以后明显减少，但对,24 h,内死亡风险意义重大。,VF,纠正后对预后无影响。,纤溶或经皮冠状动脉介入,(PCI),治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心律失常，并不预示增加,VF,的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。,相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。,随机试验表明，对除颤效果差的,VF,或,VT,患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,4,提示：原发性VF于STEMI前4 h发生率较高，以后明显减,室性心动过速（,VT,）,类推荐：,持续多形性,VT,应行非同步电除颤，首次单相波能量,200 J,除颤，如不成功，第,2,次予,200,300 J,，必要时行第,3,次电击，可给,360 J,。,伴心绞痛、肺水肿或低血压,血压,90 mm Hg(1 mm Hg=0,。,133kPa,）,的持续单一形状,VT,，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量,100 J,。转复不成功，可增加除颤能量。如血流动力学情况允许，应予短时麻醉。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,5,室性心动过速（VT）类推荐：2004-ST段抬高心肌梗塞,室性心动过速（,VT,）,不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压,90 mm Hg,）的持续单一形状,VT,，可依据以下原则处理：,胺碘酮：,150 mg,（或,5 mg/kg,）缓慢静注,10 min,，如需要，,10,15 min,重复应用,150 mg,；静滴,360 mg,6 h,（,1,m,g/min,），,18 h,给予,540 mg,；,24 h,累积剂量,2.2 g,。,首次同步单相波能量,50 J,电除颤。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,6,室性心动过速（VT）不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压90,室性心动过速（,VT,）,类推荐：,a,类推荐：,治疗难治多形性,VT,可用以下方法：,a.,尽量减轻心肌缺血，减少肾上腺素能刺激，使用,受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏,(IABP),，可考虑行急诊,PCI/,冠状动脉旁路移植术,(CABG),。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,7,室性心动过速（VT）类推荐：2004-ST段抬高心肌梗塞伴,室性心动过速（,VT,）,b.,保持血清,K,4.0 mmol/L,，血清,Mg2,2 mg/L,。,c.,如果患者有心动过缓，心率,60,次,/min,，或存在长,QTc,，应暂时性加快心率。,b,类推荐：,不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压,90 mm Hg,）的持续单一形状,VT,，口服或静注普鲁卡因胺可能有效。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,8,室性心动过速（VT）b.保持血清K4.0 mmol/L,室性心动过速（,VT,）,类推荐：,对孤立性室性期前收缩、二联律、快速型室性心律以及非持续性,VT,，不提倡预防性应用抗心律失常药（如利多卡因）。,纤溶治疗时，不提倡预防性抗心律失常治疗。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,9,室性心动过速（VT）类推荐：2004-ST段抬高心肌梗塞伴,提示：,STEMI,时,VT,的分类：,非持续性,VT,持续时间,30 s,，持续性,VT,30 s,和,(,或,),导致早期血流动力学改变，需尽快治疗。,VT,分为单形和多形性。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,10,提示：STEMI时VT的分类：2004-ST段抬高心肌梗塞伴,提示：,VT,治疗策略：,持续性并有血流动力学改变的,VT,需电转复。快速多形性,VT,应同于,VF,，即给非同步,200 J,能量的电除颤；,室率,150,次,/min,的单形性,VT,可予,100 J,同步电除颤；,150,次,/min,的,VT,通常无需紧急电转复，除外发生血流动力学改变。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,11,提示：VT治疗策略：2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治,提示：,长期随机试验发现，胺碘酮可降低心律失常的病死率，且总病死率也降低。,考虑抗心律失常药的药代动力学因素，应根据患者年龄、体重及肝、肾功能调整药物使用剂量。,STEMI 4 d,后发生的,VT,如伴心脏射血分数降低，是发生猝死的危险征兆。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,12,提示：长期随机试验发现，胺碘酮可降低心律失常的病死率，,提示：,心室率过快可使大脑供血不足，而导致出现临床症状（如非持续性,VT,的心室率,200,次,/min,，超过,10 min,），推荐使用抗,VT,药物治疗,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,13,提示：2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST,提示：,STEMI,后,2 d,发生的,VF,或伴血流动力学障碍的持续性,VT,，不伴再次心肌梗死或潜在可逆性心肌缺血，表明了心肌的电不稳定性，提示预后将很差。,陈旧性心肌梗死伴左室功能不全，出现非持续性,VT,时，,2,年病死率约为,30,，其中,50,被认为初始就有心律失常。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,14,提示：STEMI后2 d发生的VF或伴血流动力学障碍,提示：,非持续性,VT,、电生理可诱导的及不可控制的,VT,患者，植入式心脏转复,-,除颤器,(ICD),较药物治疗（包括胺碘酮）能降低病死率。如,STEMI,发生,1,个月后或冠状动脉,(,冠脉,),成形术后,3,个月仍存在射血分数降低（,0.30,或更低），则无需行电生理检查即可植入,ICD,；如射血分数为,0.310.40,，应根据心肌电不稳定性的证据来决定是否植入,ICD,。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,15,提示：非持续性VT、电生理可诱导的及不可控制的VT患者,提示：,STEMI,发生,48 h,后无自发性,VF,或持续性,VT,的患者，以及,STEMI 1,个月后射血分数大于,0.40,的患者不建议应用,ICD,。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,16,提示：2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST,室上性心律失常或心房颤动,(AF),类推荐,伴有血流动力学障碍的持续性,AF,和心房扑动,(,房扑,),应按以下一种或多种方法治疗：,对,AF,首次予单相波能量,200 J,的同步电转复，房扑给能量,50 J,，可能情况下给短时的麻醉或镇静。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,17,室上性心律失常或心房颤动(AF)类推荐2004-ST段,室上性心律失常或心房颤动,(AF),AF,发作对电转复无效或短暂窦性心律后再发,AF,，建议予以减慢心室率的治疗，可使用以下一种或多种药物，如静脉应用胺碘酮；静脉注射洋地黄制剂控制心室率，只用于严重左室功能不全和心力衰竭,(,心衰,),患者。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,18,室上性心律失常或心房颤动(AF)AF发作对电转复无效或,室上性心律失常或心房颤动,(AF),有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性,AF,和房扑按以下一种或多种方法治疗：,应用,受体阻滞剂，除外有禁忌证。,静脉应用硫氮卓酮或异搏定。,对,AF,首次给单相波,200 J,能量的同步电转复，房扑给,50 J,的能量，可能情况下先给短时的麻醉或镇静。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,19,室上性心律失常或心房颤动(AF)有心肌缺血但无血流动力,室上性心律失常或心房颤动,(AF),对无血流动力学障碍或心肌缺血的持续性,AF,或房扑，应控制心室率；,此外，持续性,AF,或房扑应予抗凝治疗。,STEMI,前无,AF,和房扑史者应转为窦性心律。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,20,室上性心律失常或心房颤动(AF)对无血流动力学障碍或心,SVT,由于心室率快，应按以下顺序治疗：,按摩颈动脉窦。,静脉给予腺苷（,6 mg12 s,，如无效，,12 min,后静脉给,12 mg,，如需要可重复给,12 mg,）。静脉给予,受体阻滞剂美托洛尔（每,25 min,给予,2.55.0 mg,，总量可给至,15 mg,，时间,1015 min,）或氨酰心安（,2 min,给,2.55.0 mg,，,1015 min,总量可达到,10 mg,）。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,21,SVT由于心室率快，应按以下顺序治疗：2004-ST段抬高心,SVT,静脉给予硫氮卓酮（,20 mg,，,0,。,25 mg/kg,），,2 min,后静脉注射,10 mg/h,。静脉给予洋地黄，通常认为起效至少,1 h,（,815 g/kg,，,70 kg,患者给予,0.61.0 mg,）。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,22,SVT 静脉给予硫氮卓酮（20 mg，0。25 mg,类推荐：,不建议治疗房性期前收缩。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,23,类推荐：2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南ST,提 示,STEMI,患者伴,VT,较房扑或,SVT,更频繁，通常认为通过调整心房率可有效控制其心动过速。,2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南,ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南,24,提 示 STEMI患者伴VT较房扑或SVT更频繁，通常认,提 示,AF,发展与